Analizan los Resultados Auditivos con la Osiculoplastia Total en los Niños

• AUTOR : Nevoux J, Moya-Plana A, Garabedian E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Total Ossiculoplasty in Children: Predictive Factors and Long-Term Follow-Up
• CITA : Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery 137(12):1240-1246, Dic 2011
• MICRO : La osiculoplastia total es una técnica confiable en los niños. Los resultados auditivos con la prótesis para reemplazo osicular total son satisfactorios y permanecen estables con el tiempo.

Introducción

El colesteatoma es una enfermedad común que puede destruir el oído medio, especialmente en los niños, con una frecuencia superior de recurrencias y lesiones residuales con respecto a los adultos. El objetivo de la cirugía es la erradicación de la enfermedad; aunque también depende de ella la rehabilitación auditiva. Si bien se utilizaron diversos materiales para el reemplazo osicular, en la actualidad el componente principal de las prótesis parciales y totales es el titanio. Con respecto a los resultados auditivos, las publicaciones existentes señalan que son superiores con la osiculoplastia parcial en comparación con la total. Se informaron buenos resultados auditivos en aproximadamente el 40% al 70% de las osiculoplastias parciales y entre el 20% al 55% de las totales. Según los autores, se desconocen los factores predictivos para los resultados posoperatorios en la reconstrucción osicular, especialmente en los niños. En estudios en adultos, se describieron como factores predictivos las alteraciones persistentes o recurrentes en el oído medio, la presencia del mango del martillo y el estado prequirúrgico de la mucosa del oído medio. Raramente se analizaron los motivos de fracasos asociados con el uso de estas prótesis. Los objetivos de la presente investigación fueron analizar los resultados auditivos a largo plazo con la colocación de prótesis para reemplazo osicular total (PROT) en los niños; los factores predictivos y los motivos de fracasos de estos dispositivos.

Métodos

Entre enero de 1995 y diciembre de 2009, 114 niños fueron sometidos a cirugía de reconstrucción total de la cadena osicular con una prótesis de titanio debido a un colesteatoma (se operaron en total 116 oídos). La primera etapa correspondió a la cirugía del colesteatoma; mientras que la osiculoplastia se realizó en una segunda etapa, entre 9 y 12 meses después de la primera. Para la reconstrucción de la membrana timpánica se utilizó tejido cartilaginoso. Los resultados anatómicos se definieron con relación a la reparación de la membrana timpánica y a la presencia de otitis media con efusión diagnosticada por otoscopia o estudios por imágenes. Los resultados auditivos se evaluaron según las normas de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Se consideró un buen resultado auditivo cuando se obtuvo una brecha aire-hueso (BAH) posoperatoria inferior a 20 dB; mientras que los criterios para considerar el fracaso de la prótesis fueron una BAH superior a 30 dB o a un incremento en comparación con la BAH prequirúrgica. Los malos resultados auditivos posoperatorios se evaluaron en su mayoría por tomografía computarizada (TC). Los fracasos con las prótesis se analizaron por separado.

El éxito de la osiculoplastia se evaluó a un año según diversos factores predictivos que fueron clasificados en preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios.

Se realizó un análisis univariado con la prueba de chi al cuadrado de Pearson o la exacta de Fisher. Los factores asociados con los resultados auditivos se determinaron en un modelo de regresión logística. Se calcularon los odds ratio (OR) y los intervalos de confianza del 95% (IC).

Resultados

Durante un período de 15 años, se operaron 116 oídos; en sólo cuatro casos se requirió cirugía bilateral. Se operaron 65 niños (< 10 años) y 51 adolescentes (> 10 años); la media del seguimiento fue de 34 meses (12-60 meses), la edad promedio al momento de la cirugía fue de 9.8 años (3.4-18.9 años). La otoscopia contralateral fue normal en 70 oídos (60.3%); mostró otitis media con efusión en 13 (11.2%) y otitis media crónica en 33 (28.4%). Los resultados de la otoscopia ipsilateral fueron satisfactorios en 99 oídos (85.0%); mientras que en el resto se constató otitis media con efusión, enfermedad recurrente o desplazamiento del cartílago. Se programó una cirugía de revisión en 84 oídos (72.4%). El 65.5% de las cirugías las realizó un cirujano experimentado. Se utilizaron dos tipos de prótesis de titanio. No hubo expulsiones de las prótesis durante el seguimiento. En 95 oídos (81.9%) se obtuvieron buenos resultados en la membrana timpánica. En la mitad de los 21 casos no exitosos de reparación de la membrana timpánica, se constató otitis media con efusión en la otoscopia y en la TC posoperatoria; mientras que en 28 oídos (24.1%) la reparación fue exitosa.

La TC de control se realizó en promedio 23.9 meses después de la cirugía de revisión en 69 oídos y se realizó en la mayoría de los casos para detectar colesteatoma residual y para permitir la visualización de la posición de la PROT. Debieron ser reoperados 17 oídos; mientras que en 55 no fue necesaria la reoperación.

En los 116 casos de cirugía del oído se realizó evaluación auditiva al año; 89 (76.7%) se evaluaron a los dos años y 42 (36.2%) a los cinco años. La BAH preoperatoria fue de 41 dB (11.5-58.5 dB) y un año después de la cirugía fue de 22.4 dB (0.0-56.0 dB) y permaneció estable a largo plazo. Sólo se informaron tres disminuciones en la conducción ósea de 4 000 Hz, sin casos de «oído muerto». Los resultados auditivos fueron buenos (BAH < 20 dB) en el 56% de los oídos al año de la osiculoplastia. En 27 oídos los resultados fueron insatisfactorios al año siguiente a la cirugía y 22 de ellos no se reoperaron.

Durante el período de seguimiento de la cohorte, sólo en 17 casos fue necesario el reemplazo de la prótesis. Se observó desplazamiento de la prótesis al año en dos casos, a los 2 años en seis casos, a los 5 años en cinco niños y luego de 5 años en uno. Once prótesis se desplazaron hacia la región retrotimpánica a los 26.8 meses en promedio después de la primera osiculoplastia y los resultados mejoraron en 9 de 11 casos (81.8%).

Hubo tres factores predictivos de los resultados auditivos. La BAH preoperatoria fue un factor predictivo negativo de los resultados auditivos al año: a mayor BAH preoperatoria, menor probabilidad de mejoría en los resultados auditivos (OR, 1.64; p = 0.03). El estado de la base del estribo también fue un factor predictivo negativo (OR, 3.02; p = 0.03). Los hallazgos posoperatorios en la otoscopia fueron un factor predictivo significativo de los resultados auditivos luego de la osiculoplastia (OR, 0.12; p < 0.001).

Discusión y conclusión

Comentan los autores que la suya representa la investigación más importante sobre los resultados de las PROT en los niños; aunque los hallazgos son congruentes con los publicados previamente, especialmente en cuanto a los resultados auditivos. En los niños, se estimó la obtención de buenos resultados auditivos con las PROT entre el 19% y el 80% de los casos de osiculoplastias totales, con un promedio del 51%. Las pérdidas auditivas neurosensitivas son raras (1 a 3 casos), aunque la pérdida auditiva conductiva debido al desplazamiento es la complicación más frecuente (5 a 17 casos). De modo similar, en los adultos se obtuvieron buenos resultados auditivos en el 66% al 89% de los casos de osiculoplastia total, con un promedio del 61%. Los resultados en los adultos parecen ser levemente superiores a los observados en los niños, pero la pérdida auditiva neurosensitiva es más frecuente (2 a 12 casos). Los resultados auditivos con las prótesis de reemplazo osicular parcial (PROP) son superiores tanto en los niños como en los adultos. Entre las razones para esta superioridad de las PROP sobre las PROT, la principal es la conservación de la superestructura del estribo, que indica una enfermedad del oído medio menos grave y explica la mejor transmisión del sonido. En este estudio, la enfermedad de la mucosa y la disfunción de la trompa de Eustaquio no influyeron sobre los resultados auditivos, probablemente porque la cirugía en etapas permite la curación de la mucosa y la estabilización de la reconstrucción de la membrana timpánica. No obstante, pueden persistir algunos efectos a largo plazo como la anquilosis de la base del estribo, que puede explicar los resultados insatisfactorios.

El principal problema con la PROT en los niños es el desplazamiento, pero no la expulsión. La expulsión puede evitarse con el reforzamiento sistemático del cartílago de la membrana timpánica.

El análisis multivariado demostró tres factores predictivos de resultados auditivos. La BAH preoperatoria y el estado de la base del estribo son dos factores de riesgo, mientras que la otoscopia posoperatoria es el único factor protector. Los resultados auditivos superiores con la PROP sobre la PROT pueden explicarse porque la base del estribo es menos funcional o está más alterada cuando el estribo está erosionado. La BAH preoperatoria también fue un factor de riesgo, algo ya encontrado previamente.

Las alteraciones causadas por la enfermedad del oído medio constituyen la razón principal para el fracaso quirúrgico. Las lesiones inducidas por la enfermedad crónica del oído medio pueden afectar la estructura involucrada en el mecanismo de audición. El valor predictivo negativo del estado de la base del estribo avala esta hipótesis. La habilidad del cirujano o el tipo de prótesis son factores menos significativos en el fracaso de la osiculoplastia.

En los casos de fracaso con la PROT, la reparación de la membrana timpánica fue satisfactoria, estable y quedó en buena posición. Los autores atribuyen algunos desplazamientos a la longitud de las prótesis. Es más, señalan que previamente se comunicó que los desplazamientos se produjeron porque las PROT eran demasiado cortas.

En conclusión, la osiculoplastia total es una técnica confiable en los niños. Los resultados auditivos con las PROT son satisfactorios y permanecen estables con el tiempo. La BAH preoperatoria y el estado de la base del estribo fueron factores predictivos negativos de los resultados de la osiculoplastia. En los casos de fracaso con la colocación de PROT, la TC puede identificar los pacientes que probablemente se beneficien con la reconstrucción osicular en la cirugía de revisión.

Ref : OTORRINO, PEDIAT.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría