Analizan una Recomendación Relacionada con el Tamizaje del Perfil Lipídico en Niños y Adolescentes

• AUTOR : Grossman DC, Moyer VA, DeWitt TG y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Anatomy of a US Preventive Services Task Force Recommendation
• CITA : Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 165(3):205-210, Mar 2011
• MICRO : Los autores se centran en la necesidad de trabajar con métodos sistematizados y transparentes de investigación, a fin de llegar a conclusiones inequívocas.

Introducción

Si bien los médicos clínicos suelen basarse en recomendaciones y lineamientos para decidir el tratamiento de sus pacientes, dichos medios muchas veces son discutibles o conflictivos. Esto se da tanto en pacientes adultos como en niños y adolescentes. Una de las cuestiones más discutidas en la atención pediátrica y juvenil es el control de rutina de los niveles de lípidos en sangre a modo de cribado dentro de la medicina preventiva. Un informe de investigadores publicado en 2008 por el Comité de Nutrición de la American Academy of Pediatrics (AAP) sugirió realizar el tamizaje en niños de 2 a 10 años que presenten factores de riesgo cardiovascular (como sobrepeso o hipertensión arterial) o que tengan antecedentes familiares de dislipidemia o manifestaciones de enfermedades cardiovasculares tempranas. Además, se sugirió que los niños y adolescentes con dislipidemias realizaran un tratamiento basado en modificaciones en el estilo de vida o, incluso, farmacoterapia. Sin embargo, inmediatamente después de la publicación de estas recomendaciones, otros profesionales se opusieron.

Un panel de especialistas en atención primaria y prevención revisa en forma sistemática la eficacia de las estrategias de profilaxis y lanza nuevas recomendaciones para tal fin. Este panel se denomina United States Preventive Services Task Force (USPSTF). La USPSTF determinó que los datos disponibles no eran suficientes para pronunciarse a favor o en contra del cribado de lípidos de rutina en niños o adolescentes. Justificaron esta declaración sobre la base de que el balance entre los beneficios y los daños del tamizaje era demasiado incierto para recomendar el cribado de rutina en esta población.

El objetivo de este trabajo fue comparar los procedimientos seguidos durante la investigación y la validez de las recomendaciones de ambos grupos de especialistas mencionados.

Metodología de la USPSTF

La USPSTF genera sus recomendaciones de acuerdo con una serie de principios. En primer lugar, utiliza un método de investigación reproducible, que se basa en la evidencia. Los científicos revisan los métodos empleados, los datos recabados y las recomendaciones por sugerir. Se tienen en cuenta los posibles daños y beneficios de todo tipo de intervenciones recomendadas, tanto para diagnóstico como para tratamiento. Cuando no existen suficientes datos para estimar la magnitud de los daños o beneficios, no se emite recomendación alguna. Finalmente, tiene una política estricta sobre los conflictos de interés. Este tipo de conflictos es buscado en forma activa, de rutina.

De esta forma, la USPSTF trabaja según un procedimiento estandarizado y secuencial, muy similar al método científico, que consiste en diferentes etapas: la primera es la formulación de la pregunta clave; la segunda consiste en la recolección, la evaluación y la síntesis de información; la tercera, en el desarrollo de recomendaciones y, la cuarta, en la revisión externa por parte de pares y del público en general.

En el caso de la recomendación sobre el tamizaje del nivel de lípidos séricos en niños y adolescentes, la USPSTF comenzó por plantearse 10 posibles preguntas. A partir de estas preguntas se buscaron datos científicos que pudieran responderlas. La información obtenida se evaluó de manera independiente y luego se compilaron todo los datos para estudiar la precisión y la confiabilidad de las pruebas de tamizaje y la eficacia de las intervenciones propuestas (por ejemplo, pérdida de peso).

Durante el procedimiento, la USPSTF detectó huecos importantes en la información disponible para responder las 10 preguntas planteadas sobre este tema. De hecho, de las 10 preguntas iniciales, solamente 3 pudieron ser respondidas en forma suficiente, con datos de buena calidad y sin encontrarse discusiones. No hubo estudios que evaluaran directamente los beneficios del cribado, en comparación con la falta de éste. Tampoco hubo datos claros y contundentes acerca de los beneficios del tamizaje sobre los posibles desenlaces clínicos (por ejemplo, la prevención de eventos cardiovasculares a futuro), el riesgo de presentar dislipidemia en la edad adulta o estimaciones del daño a largo plazo que pueden producir los tratamientos que se inician en relación con los resultados del tamizaje (como los efectos del tratamiento a largo plazo con estatinas). Además, debido a que la mayoría de los estudios se había realizado en niños con síndrome dislipidémico, los resultados podrían no ser totalmente aplicables para los pacientes con dislipidemia multifactorial, por ejemplo, asociada con obesidad.

Debido a que los datos disponibles pudieron responder sólo algunas de las preguntas, y no se pudo armar una cadena completa de datos indirectos, la USPSTF decidió otorgar un nivel «I» a la recomendación de realizar un tamizaje periódico del perfil lipídico a los niños y adolescentes con riesgo moderado o alto.

Este nivel «I» significa que los datos disponibles no son suficientes para pronunciarse a favor del tamizaje o en contra de éste. Para llegar a esta conclusión, la USPSTF se aseguró de que ninguno de sus miembros tuviera conflictos de interés con el tema tratado. La rentabilidad del tamizaje tampoco fue tenida en cuenta.

Metodología de la AAP

El informe del Comité de Nutrición de la AAP se basó en la actualización de recomendaciones previas que se sustentaron en un programa de educación sobre las alteraciones del colesterol. En dicho programa, diferentes investigadores generaron lineamientos para tratar este trastorno. Los métodos empleados para identificar y analizar los datos científicos que permitieron la creación de los lineamientos no se describieron en el informe. Tampoco se detallaron otros procesos; por ejemplo, el veto de los posibles conflictos de interés y las revisiones de especialistas ajenos al comité.

Es probable que el procedimiento empleado por el Comité de Nutrición de la AAP haya sido similar al que se usa para escribir un informe clínico, y no tanto como el necesario para promulgar recomendaciones. Sin embargo, debido a que tanto los médicos como los pacientes toman esta información a modo de lineamiento, deberían emplearse procedimientos similares.

Conclusiones

Para que los médicos puedan confiar en el uso de las recomendaciones enunciadas por organizaciones profesionales es necesario asegurar la calidad de los datos y los procesos utilizados para desarrollar las pautas. Los procedimientos deberían ser rigurosos y transparentes y estar completamente libres de conflictos de interés. Debido a que la AAP llegó a las conclusiones citadas siguiendo una metodología menos sistemática y transparente, muchos médicos se encontraron sin poder confiar en sus orientaciones.

Es necesario prestar especial atención al cuidado de la metodología de investigación, debido a que los médicos en actividad dependen de las recomendaciones estandarizadas para mejorar la calidad de su práctica diaria.

 

Especialidad: Bibliografía - Pediatría