Anatomía del Tracto Gastrointestinal en la Ecografía: Una Perspectiva Histórica

• AUTOR : Miehsler W, Pϋspφk A, Turetschek K y Gasche C
• TITULO ORIGINAL : Anatomy of the GI Tract in US: An Historical Perspective
• CITA : European Journal of Gastroenterology & Hepatology 17(3):257-261, Mar 2005
• MICRO : Esta revisión de las bases físicas de la ecografía, sus variantes técnicas e indicaciones resalta su importancia tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de la patología gastrointestinal.

Reflexiones históricas

La ecografía fue utilizada por primera vez en los años 30 y desde ese momento avanzó en gran medida evolucionando desde una imagen en blanco y negro de la estructura estudiada hasta brindar la información en escala de grises y tiempo real, metodología estándar en la actualidad.

Física del ultrasonido

La onda de sonido de frecuencia menor de 20 kHz se denomina ultrasonido y se propaga en forma de ondas pulsátiles a través de los distintos medios. El ultrasonido se atenúa progresivamente al atravesar los tejidos, reflejándose y dispersándose en distinta medida en función de sus propiedades. En el diagnóstico por ecografía se utilizan dos principios: la técnica de ecografía convencional y la técnica Doppler.

Ecografía convencional: Cuando se conoce la velocidad de propagación del ultrasonido a través de los tejidos, la profundidad del reflejo del eco se mide mediante el modo de amplitud (modo A) o de escala de grises (brightness, modo B). Múltiples señales del modo B pueden visualizarse juntas para formar una imagen bidimensional. Si esta imagen se despliega en movimiento se habla del modo M (modo de movimiento). Se requiere un transductor para convertir los impulsos del ultrasonido en impulsos eléctricos y viceversa (efecto piezoeléctrico). Estas señales son integradas por una computadora en una imagen bidimensional. De los cuatro tipos básicos de transductores, el lineal, el vectorial, el sectorial y el convexo, se utiliza este último para la cavidad abdominal mientras que el transductor lineal se emplea principalmente para estructuras superficiales. Las frecuencias de transmisión van de 3 a 20 MHz (utilizándose frecuencias menores para estructuras más profundas). La calidad de la imagen depende de la resolución, que tiene dos componentes: axial y lateral. La resolución axial es directamente proporcional a la frecuencia del ultrasonido y la intensidad de la señal depende de la atenuación de la onda. La resolución axial depende exclusivamente de la longitud del impulso del ultrasonido y para el modo B se encuentra en un rango de 0.2-1 mm. La resolución lateral depende del ancho del haz de ultrasonido.

Técnica Doppler (convencional, dúplex y color): Cuando un haz de sonido de alta frecuencia choca con una estructura en movimiento, como por ejemplo el flujo sanguíneo en un vaso, la frecuencia del sonido reflejada es diferente. El desplazamiento Doppler es proporcional a la velocidad del flujo sanguíneo y a la frecuencia de transmisión del ultrasonido. La frecuencia de la onda reflejada será mayor si el flujo se acerca a la fuente de sonido (el transductor) y menor si se aleja. Para la cuantificación de este efecto, el ángulo entre el haz de ultrasonido y el eje vascular debe ser menor de 60 grados. La frecuencia de la onda reflejada puede transformarse en una señal audible mediante la transformación rápida de Fourier. Esta frecuencia se ubica en el eje de ordenadas y el tiempo en el de abscisas, la dirección del flujo se indica como positiva (por encima de la línea de base) o negativa (por debajo). El Doppler color permite la evaluación simultánea de la hemodinamia y la morfología vascular. Utilizando técnicas de autocorrelación, la información relativa a su dirección de flujo, velocidad y características se transfiere en la escala de color apropiada donde el tono se relaciona con la velocidad del flujo sanguíneo. El Doppler energía, un método reciente, toma la amplitud de la densidad espectral del Doppler más que la media de cambios en la frecuencia. El espectro integrado depende principalmente de la intensidad de las señales detectadas, que son proporcionales al número de estructuras en movimiento (por ejemplo, los glóbulos rojos) por unidad de volumen de tejido. Las imágenes color del Doppler energía no son afectadas por la dirección del flujo, la turbulencia o el aliasing. Con esta metodología se puede analizar con mayor precisión el flujo lento, pero con una menor resolución que con el Doppler color convencional.

Aplicaciones principales del ultrasonido

Las ventajas de esta metodología son su bajo costo, que no utiliza radiación, no es invasiva, ni dolorosa y puede en general realizarse sin una preparación previa. Se utiliza clásicamente para valorar los órganos sólidos de la cavidad abdominal superior, vejiga y vías biliares, vejiga y tracto urinario, nódulos linfáticos y grandes vasos retroperitoneales, próstata y aparato genital femenino.

El aparato digestivo como una aplicación secundaria

Con la ecografía transabdominal se puede visualizar eficazmente la pared anterior del intestino, la peristalsis del estómago y del intestino delgado y el flujo sanguíneo mesentérico. El fundus gástrico, la unión gastroduodenal, el ángulo colónico izquierdo, el colon sigmoide distal y el recto no pueden valorarse por su ubicación anatómica. Para comenzar el estudio del tracto gastrointestinal y realizar una inspección general se utiliza generalmente un transductor convexo de 3-5 MHz, luego, para realizar una visualización más detallada se utiliza un transductor lineal de 5-10 MHz. Los criterios más importantes para localizar la patología son el engrosamiento y la estratificación de la pared intestinal. El grosor se mide en su parte ventral y generalmente la distancia lumen-serosa no excede los 1-3 mm. Este diámetro depende del estado de contracción muscular durante la peristalsis y del sector del tracto gastrointestinal evaluado. Si las condiciones al momento del examen son buenas, se pueden distinguir 5 capas: el gas intraluminal hiperecogénico, la mucosa hipoecogénica, la submucosa también hipoecogénica, la muscular propia hipoecogénica y la serosa hiperecogénica. Estas características pueden estar alteradas durante procesos inflamatorios o malignos.

En el caso de parálisis u obstrucción intestinal puede observarse una dilatación de las asas intestinales con contenido hipoecogénico. Diámetros mayores de 25 mm en el intestino delgado y de 50 mm en el colon se han sugerido como puntos de corte para el diagnóstico de distensión intestinal, pero estos valores son arbitrarios y el aspecto funcional de estasis intestinal es un parámetro más importante. Si se visualizan asas intestinales dilatadas distales a la obstrucción o si se observa una peristalsis con movimientos pendulares, debe sospecharse el diagnóstico de obstrucción mecánica. En el íleo paralítico no hay peristalsis y el intestino se encuentra atónico. La ecografía transabdominal también puede diagnosticar alteraciones de la motilidad en pacientes con gastroparesia diabética y esclerosis sistémica, y evaluar el efecto terapéutico de agentes procinéticos.

Ecografía endoscópica

La incapacidad de la videoendoscopia de evaluar la pared intestinal más allá de la mucosa llevó al creciente interés de combinar la endoscopia con las ventajas de la ecografía. Dada la alta frecuencia utilizada (7.5-20 MHz) se obtiene una excelente resolución de la pared gastrointestinal y de las estructuras vecinas.

Instrumentos

Actualmente se cuenta con tres tipos de ecógrafos para la práctica clínica.

Ecógrafo radial: Se obtiene una imagen circular perpendicular al eje del endoscopio, con éste en el centro, por lo que las imágenes resultantes son similares a las de la tomografía computarizada siempre que el endoscopio se mantenga en el eje longitudinal del cuerpo. Se utilizó para la estadificación TNM y para el diagnóstico de patología pancreatobiliar benigna y maligna. Una desventaja es su incapacidad de realizar evaluación Doppler, aunque se desarrolló muy recientemente un transductor capaz de efectuarla.

Ecógrafo lineal: Ofrece una imagen paralela al eje mayor del endoscopio. Se pueden visualizar las agujas introducidas para efectuar biopsias permitiendo tomar muestras de tejido con guía ecográfica y posibilita la realización de la técnica Doppler.

Sondas con catéter: Son catéteres de pequeño calibre que pueden pasar a través de un endoscopio estándar. Los de menor frecuencia (12 MHz) se utilizan en el diagnóstico de patologías como el cáncer esofágico, los de alta frecuencia (20-30 MHz) se emplean para una evaluación detallada de lesiones en la mucosa.

Aplicaciones

Se utiliza para la estadificación de tumores esofágicos, gástricos y de recto, así como del linfoma MALT. Su uso en el diagnóstico de patología pancreática maligna es muy importante. Una indicación frecuente es el diagnóstico de colangitis y de colangiolitiasis. También es útil en la evaluación de los tumores submucosos, informando sobre su tamaño, patrón ecogénico, bordes y capa de origen de la lesión. Esta metodología se está convirtiendo en un método diagnóstico invasivo y en una herramienta terapéutica. Dentro de esta última, puede utilizarse en el drenaje de quistes y abscesos pancreáticos, mientras que en la actualidad se estudia otro tipo de intervenciones como el tratamiento endoscópico guiado de distintos tumores.

Ecografía transrectal

Esta metodología se utiliza para el diagnóstico de fístulas perianales o abscesos relacionados con los músculos esfinterianos. Si existen masas inflamatorias intrapelvianas profundas pueden no verse con esta metodología diagnóstica. En pacientes con estenosis del canal anal o abscesos perianales grandes su utilización puede ser muy dolorosa, recomendándose en ese caso el estudio con resonancia magnética nuclear.

Conclusión

La ecografía se ha convertido en el método diagnóstico por imágenes más utilizado. Su uso en el estudio del tracto gastrointestinal no fue valorado en un principio, pero en la actualidad es la metodología diagnóstica de primera línea en los pacientes con síntomas intestinales tanto agudos como crónicos. A pesar de su creciente importancia, no existen programas de entrenamiento estandarizados para la capacitación de los profesionales para la implementación de esta técnica en gastroenterología clínica.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología