Anemia Drepanocítica, Trastornos de la Respiración Asociados con el Sueño y Anormalidades del Flujo Arterial Cerebral en Niños

• AUTOR : Goldstein N, Keller R, Miller S y colaboradores
• TITULO : Sleep-Disordered Breathing and Transcranial Dopplers in Sickle Cell Disease
• CITA : Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery 137(12):1263-1268, Dic 2011
• MICRO : Entre los niños con anemia drepanocítica, la prevalencia de roncadores y de trastornos de la respiración asociados con el sueño es elevada. Sin embargo, el Doppler transcraneal no reveló asociaciones entre dichas anormalidades y el mayor riesgo de complicaciones vasculares (accidente cerebrovascular).

Introducción

La incidencia de la anemia drepanocítica (AD) en los recién nacidos afroamericanos es de 1 en 350 por año. La AD es una hemoglobinopatía hereditaria caracterizada por la formación de glóbulos rojos falciformes que ocasionan oclusión vascular y episodios recurrentes de dolor. La vasculopatía crónica, posiblemente asociada con la hemólisis, ocasiona daño de múltiples órganos y aumenta considerablemente el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV). Por otra parte, señalan los autores, los pacientes con AD serían más susceptibles a presentar trastornos de la respiración asociados con el sueño (TRS), tal vez como consecuencia de la hipertrofia compensatoria de amígdalas y adenoides, secundaria a los infartos esplénicos.

La gravedad de los TRS varía sustancialmente, desde la obstrucción parcial de la vía aérea superior que ocasiona ronquidos hasta la apnea obstructiva del sueño (AOS). Es posible que los niños con AD tengan con mayor frecuencia AOS, desaturación nocturna de oxígeno e hipercapnia más graves. Si bien la prevalencia de los TRS en la población general es de 1% a 3%, en los enfermos con AD se estima en 10% a 36%.

En un estudio previo, la incidencia de ACV en pacientes con AD fue de 11%; el ultrasonido Doppler transcraneal (UDTC) de los principales vasos intracerebrales es un procedimiento no invasivo que permite valorar el riesgo de ACV en los niños con AD. En dos trabajos, las velocidades del flujo > 170 cm/s se asociaron con aumento significativo del riesgo de ACV; las transfusiones crónicas reducirían dicho riesgo.

En los pacientes con AD, el ACV obedecería a la desaturación de oxígeno y a los trastornos de la regulación dinámica cerebral; en este contexto, la AOS podría contribuir a la hipoxemia y a los episodios de obstrucción vascular.

La polimerización de la hemoglobina S, las interacciones entre los eritrocitos y las células endoteliales, la hipercoagulabilidad, la activación de los neutrófilos y la presencia de factores vasoactivos son algunos de los posibles mecanismos que participarían en la oclusión vascular, en los pacientes con AD. Por otra parte, entre los pacientes con AOS, diversos grupos revelaron disfunción endotelial y niveles más altos de proteína C-reactiva, interleuquina 6 (IL-6) y factores de la coagulación. Por lo tanto, las anormalidades asociadas con la AOS podrían exacerbar los trastornos característicos de la AD y aumentar el riesgo de complicaciones vasculares.

El principal objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de TRS en niños con AD. Los TRS se identificaron mediante el Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) y polisomnografía nocturna (el procedimiento diagnóstico estándar). Los autores también analizaron las asociaciones entre dichas anormalidades y la mayor velocidad del flujo en el UDTC.

Pacientes y métodos

Fueron estudiados pacientes de 2 a 14 años con AD (tipo SS o S-beta0-talasemia). Se excluyeron los niños con antecedentes de ACV o con síndromes craneofaciales, parálisis cerebral, enfermedades neuromusculares, trastornos por acumulación de mucopolisacáridos, inmunodeficiencias y alteraciones mentales. En cambio, fueron incluidos los niños que habían sido sometidos a cirugía de amígdalas o adenoides (CAA) y los pacientes tratados con presión positiva continua de la vía respiratoria.

Los padres completaron la Sleep-Related Breathing Disorder Scale del PSQ, que consiste en 22 secciones que permiten conocer la presencia de ronquidos, somnolencia diurna, apneas, dificultades para respirar durante el sueño y trastornos del comportamiento, entre otros parámetros. Los puntajes > 0.33, recuerdan los autores, sugieren fuertemente la presencia de TRS en los niños. Los pacientes que presentaban ronquidos fueron sometidos a polisomnografía, con registro simultáneo electroencefalográfico, electrooculográfico, electromiográfico, electrocardiográfico y pletismografía de la pared torácica y abdominal. Se determinaron las frecuencias cardíaca y respiratoria y el flujo aéreo oronasal. La apnea obstructiva se definió en presencia de cese del flujo de aire, con continuidad del esfuerzo respiratorio, en tanto que la hipopnea obstructiva se estableció en los pacientes con una reducción del flujo aéreo de al menos 50%, sin disminución del esfuerzo respiratorio y asociado con despertares o con desaturación > 3%. La polisomnografía se consideró positiva cuando el índice de apnea/hipopnea (IAH) fue de al menos 2, cuando el índice de apnea fue de 1 como mínimo y cuando la saturación mínima de oxígeno fue inferior a 92%. En los pacientes con polisomnografía positiva se evaluó la posibilidad de CAA.

Se identificaron los enfermos sometidos a UDTC en el año previo; en los pacientes sin evaluación anterior se realizó UDTC. Se determinó la velocidad máxima del flujo en la arteria cerebral media, en la carótida interna distal, en las arterias cerebrales anteriores y posteriores y en la arteria basilar. Las velocidades del flujo se clasificaron según los criterios del Stroke Prevention Trial in Sickle Cell Anemia: < 170 cm/s = flujo normal; ≥ 170 cm/s pero < 200 cm/s = flujo condicionante y ≥ 200 cm/s = flujo anormal. Los pacientes de los últimos dos grupos se consideraron particularmente susceptibles a presentar ACV. En los niños que recibían transfusiones, el UDTC se realizó inmediatamente antes de la transfusión.

Se tuvo en cuenta el tipo de tratamiento (transfusiones o terapia con hidroxiurea), la presencia de síndromes torácicos agudos, la historia de CAA, la terapia con presión positiva continua de la vía aérea, el nacimiento antes de término, la presencia de asma, el índice de masa corporal (IMC), la edad, el sexo, la raza y el nivel socioeconómico.

Se determinó la prevalencia de TRS; mediante pruebas de Kruskal-Wallis y de Fisher se compararon los resultados del UDTC en los niños sin ronquidos y roncadores con hallazgos normales o anormales en la polisomnografía. En los modelos finales se consideraron diversos factores de confusión, tales como el sexo, el nacimiento pretérmino, la presencia de asma, el percentilo del IMC, el protocolo de transfusiones, la terapia con hidroxiurea y el nivel educativo materno. Las diferencias de edad entre los grupos se analizaron con pruebas de Mann-Whitney.

Resultados

La muestra para el presente estudio abarcó 64 enfermos. Un niño había sido sometido a cirugía de adenoides por otitis media. Ningún enfermo había sido tratado con presión positiva continua de la vía aérea.

El 37.5% de los niños eran roncadores; la prevalencia de TRS confirmados por la polisomnografía fue de 23.7% en tanto que la frecuencia de TRS, sobre los resultados del PSQ, fue de 21.9%. Cuando se excluyeron los nueve niños que habían sido tratados por los TRS, las estimaciones fueron similares. En los 14 pacientes con hallazgos positivos en la polisomnografía, la mediana del IAH fue de 4.7 (1.5 a 71.2) y la mediana de la saturación más baja de oxígeno fue de 83% (56% a 97%).

Un total de 57 pacientes tenía AD; en 56 de ellos se dispuso de resultados aptos de la polisomnografía. No se registraron diferencias significativas en la velocidad del flujo en el UDTC ni en el número de pacientes con UDTC de riesgo alto entre los niños que roncaban y los no roncadores, independientemente de los parámetros en la polisomnografía, de los puntajes del PSQ y del tratamiento previo.

Los análisis en la totalidad de la cohorte no revelaron asociaciones significativas entre los hallazgos de la polisomnografía o los resultados del PSQ y los factores tradicionales de riesgo de TRS en los niños. Sin embargo, los trastornos polisomnográficos y los puntajes del PSQ tendieron a asociarse con la presencia de asma y de obesidad, respectivamente. El tratamiento con hidroxiurea o las transfusiones regulares no predijeron los TRS. Igualmente, la edad no se asoció con los TRS: 8 años en promedio en los niños con hallazgos positivos en la polisomnografía y 8.3 años en el resto de los enfermos (p = 0.85). Asimismo, la edad fue semejante entre los pacientes con puntajes positivos del PSQ (8.5 años) y con PSQ normal (8.3 años).

En los 14 pacientes con trastornos en la polisomnografía se evaluó la posibilidad de CAA; hasta el momento de la publicación del estudio, seis niños habían sido operados. En tres enfermos se dispuso de UDTC a los 6, 4 y 6 meses de la cirugía; la velocidad del flujo no se modificó en ningún caso. Otros dos enfermos recibieron transfusiones regulares porque se detectaron anormalidades en el flujo sanguíneo cerebral.

Discusión

En este estudio transversal que abarcó niños con AD, la prevalencia de pacientes roncadores fue de 37.5% en tanto que en el 23.7% se comprobaron TRS en la polisomnografía. Un 14% había sido sometido a algún tipo de tratamiento para los TRS. La mayor frecuencia y gravedad de los TRS en estos enfermos obedecería a la hiperplasia compensatoria del tejido linfoide de amígdalas y adenoides en respuesta a los infartos esplénicos o a cambios anatómicos en las vías aéreas superiores, secundarios a la hiperplasia de la médula ósea.

En comparación con la polisomnografía, el PSQ se asocia con sensibilidad de 81% y especificidad de 87%, de manera tal que es una herramienta útil para el rastreo de los TRS, especialmente cuando, por distintos motivos, no se puede efectuar polisomnografía.

Los infartos cerebrales son la complicación más grave en los enfermos con AD; aunque los mecanismos involucrados todavía no se conocen es muy probable que participen el estrechamiento y la oclusión de las arterias carótida intracraneal y cerebral media, la anemia, la hipoxemia, los trastornos en la autorregulación cerebral, la mayor viscosidad de la sangre y las enfermedades pulmonares, entre otros. Por su parte, se ha sugerido que los eventos recurrentes de hipoxemia asociados con AOS contribuirían con las anormalidades vasculares y en la obstrucción de los pequeños vasos del cerebro y de otros órganos. Aun así, la posible influencia de los TRS en las complicaciones cerebrales ha sido muy poco estudiada.

En la presente investigación los autores no encontraron ninguna asociación entre la mayor velocidad de flujo sanguíneo en el UDTC y los TRS; los resultados fueron semejantes cuando se excluyeron aquellos pacientes que habían sido tratados por los TRS. Además, se tuvo la precaución de realizar el UDTC antes de las transfusiones porque éstas se asocian con reducción de la velocidad del flujo en las arterias cerebrales.

Sin duda, los estudios prospectivos en pacientes con AD de reciente diagnóstico, sometidos regularmente a UDTC serían de gran ayuda para comprender mejor las asociaciones descritas en otros trabajos. Cabe destacar, sin embargo, que en tres de los cuatro enfermos sometidos a cirugía y a UDTC posquirúrgico no se observaron modificaciones en las velocidades del flujo sanguíneo.

Los factores que comúnmente se asocian con los TRS, tales como el sexo masculino, la prematuridad, el sobrepeso y la obesidad tampoco fueron predictivos. De hecho, los factores de riesgo en los pacientes con AD serían diferentes de los del resto de la población pediátrica ya que muy pocos niños con AD tienen sobrepeso; más aun, muchos tienen peso por debajo del normal. En conclusión, la prevalencia de ronquidos y de TRS en esta muestra de niños con AD fue de 37.5% y 23.7%, respectivamente. No se encontraron asociaciones entre los TRS y el aumento de la velocidad del flujo en arterias cerebrales o los UDTC de alto riesgo; los hallazgos, empero, deberán ser confirmados en investigaciones futuras prospectivas a mayor escala.

Ref : PEDIAT.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría