Anemia Ferropénica e Infección por Helicobacter pylori: Revisión de la Evidencia

• AUTOR : DuBois S; Kearney DJ
• TITULO ORIGINAL : Iron-Deficiency Anemia and Helicobacter pylori Infection: A Review of the Evidence
• CITA : American Journal of Gastroenterology 100(2):453-459, Feb 2005
• MICRO : Parece haber una relación entre infección por Helicobacter pylori y anemia ferropénica, por lo que es recomendable estudiar esta infección en pacientes con anemia no explicada.

Introducción

El déficit de hierro es la causa más común de anemia en el mundo (afecta aproximadamente a 500 millones de personas). La prevalencia de anemia ferropénica (AF) es de 2.7% a 4.4% en hombres adultos estadounidenses, con incremento progresivo a mayor edad. Las causas del déficit de hierro incluyen consumo inadecuado de hierro, pérdida de sangre crónica, malabsorción y hemólisis. La AF suele implicar el estudio del tracto gastrointestinal superior e inferior para excluir pérdida hemática crónica secundaria a neoplasias, ulceraciones, angiodisplasias o malabsorción por enfermedad celíaca. Sin embargo, con frecuencia los estudios endoscópicos no revelan la causa de la deficiencia de hierro en casi la mitad de los casos. Algunas evidencias recientes sugieren que hay relación entre la gastritis por Helicobacter pylori y la AF en ausencia de enfermedad ulcerosa péptica.

Datos clínicos

Se realizó una búsqueda en Medline entre 1966 y 2004 para estudiar la asociación entre infección por H. pylori y déficit de hierro.

Prevalencia de gastritis en AF e infección por H. pylori

La literatura médica refiere asociación entre gastritis crónica, aclorhidria y AF. En 1955 se estudió la histología gástrica en 42 pacientes con AF, hallándose aclorhidria en el 48% de los pacientes con AF contra 13% de los controles, y mayor prevalencia de anormalidades histológicas de la mucosa en el grupo con AF, las cuales fueron más graves en presencia de aclorhidria. En un estudio realizado en 1964 se observó que el 75% de los pacientes con AF presentaba evidencia histológica de gastritis. Más recientemente (Dickey y colaboradores, 1997), fueron estudiados pacientes con AF sin causa establecida de sangrado gastrointestinal, identificándose gastritis atrófica del cuerpo en 8 sujetos, 6 de los cuales presentaban anticuerpos contra el factor intrínseco o anticélulas parietales. Otro estudio (Marignani M y colaboradores, 1999) en sujetos con anemia microcítica reveló que aproximadamente el 20% presentaba gastritis atrófica del cuerpo y mayor proporción de infección por H. pylori que aquellos con anemia macrocítica (61% versus 5%). Un estudio prospectivo mostró que la infección por H. pylori representaba un factor de riesgo significativo para el desarrollo de gastritis atrófica.

Casuística

En 1993 se informó un caso de un niño de 7 años con AF cuya endoscopia reveló pangastritis crónica superficial, con presencia histológica de H. pylori; la terapia de erradicación de H. pylori, sin suplementación de hierro, revirtió la AF. Varios informes de casos presentaron resultados similares. Annibale y colaboradores (1999) realizaron la mayor casuística prospectiva hasta la fecha. Los pacientes con infección por H. pylori recibieron amoxicilina, metronidazol y omeprazol durante 2 semanas, observándose resolución de la anemia en 12 a 24 meses, con excepción de 3 casos en los que el tratamiento de la infección no tuvo éxito.

Estudios epidemiológicos

Varios estudios seroepidemiológicos apoyan la asociación entre infección por H. pylori y disminución de depósitos de hierro. En un estudio realizado en Alemania (Berg G y colaboradores, 2001) se observó asociación entre la infección por H. pylori y una reducción del 17% en la concentración de ferritina sérica. En un estudio danés (Hacihanefioglu A y colaboradores, 2004) las personas seropositivas para H. pylori presentaron un riesgo 40% mayor de tener un nivel bajo de ferritina (< 30 µg/l). Otros estudios realizados en Corea, Alaska y Australia también mostraron relación entre infección por H. pylori y bajo nivel de ferritina, más pronunciado en mujeres o niños. Estos estudios reflejan la posibilidad de que la infección por H. pylori actúe como un factor estresante en el déficit de hierro en individuos susceptibles, así como en determinadas mujeres, en cuyo caso es secundario a pérdidas menstruales y a los requerimientos del embarazo, o en niños, los cuales requieren mayor cantidad de hierro debido al crecimiento. Otro estudio demostró que las personas con enfermedad celíaca son más propensas a presentar AF si están infectadas por H. pylori. Sin embargo, algunos estudios epidemiológicos no apoyan la asociación entre infección por H. pylori y AF. Collett y colaboradores (1999) no hallaron diferencias significativas en los niveles séricos de ferritina en un estudio en 1 060 personas seropositivas o seronegativas para H. pylori. Tampoco se encontró asociación en un estudio coreano efectuado en niños.

Posibles mecanismos patogénicos

Pérdida de sangre oculta secundaria a gastritis erosiva crónica

Un mecanismo propuesto para explicar la relación entre infección por H. pylori y reducción de los depósitos de hierro señala que la bacteria ejerce un efecto negativo sobre el balance de hierro corporal mediante la pérdida crónica de sangre por el tracto gastrointestinal. En la mayoría de los casos informados y publicados no se han hallado lesiones sangrantes al momento de la endoscopia, refiriéndose negatividad para la prueba de sangre oculta en materia fecal en los sujetos estudiados; estos factores no apoyan la pérdida crónica de sangre como etiología de la deficiencia de hierro. Sin embargo, se han referido casos de asociación entre gastritis hemorrágica por H. pylori y déficit de hierro.

Reducción de la absorción de hierro secundaria a gastritis crónica e hipoclorhidria o aclorhidria

Otra explicación para la asociación entre H. pylori y AF involucra el posible efecto de la gastritis por H. pylori sobre la secreción ácida gástrica y la absorción de hierro. El hierro dietario está disponible como hierro hem (carnes) -que se absorbe directamente- y no hem (vegetales, cereales, arroz) -cuya biodisponibilidad depende de varios factores-; este último representa el 80% del hierro dietario en los países desarrollados. El ácido clorhídrico es fundamental para la absorción del hierro no hem: la reducción de la forma férrica a ferrosa depende del pH del jugo gástrico y facilita el transporte de membrana.

Un importante promotor de la absorción del hierro es el ácido ascórbico, que es secretado activamente hacia el jugo gástrico. La patología gástrica afecta su secreción y puede determinar la reducción de los niveles de ácido ascórbico. Zhang y colaboradores (1998) hallaron disminución de ácido ascórbico gástrico en pacientes con H. Pylori; los valores de pH del jugo gástrico se relacionaron inversamente con la concentración de ácido ascórbico del jugo gástrico, lo que subraya la importancia del ácido gástrico para determinar el nivel de ácido ascórbico. Se ha observado que la concentración de ácido ascórbico del jugo gástrico mejora con la erradicación de la infección por H. pylori.

La hiposecreción de ácido gástrico deriva de la atrofia de las glándulas gástricas y de la mucosa del fundus, la cual ha sido asociada con infección crónica por H. pylori. Se ha observado que los pacientes con AF e infección por H. pylori tienen mayor probabilidad de presentar un patrón de gastritis que abarca el cuerpo del estómago, con incremento del pH intragástrico. En pacientes con gastritis del cuerpo asociada con H. pylori se ha informado una relación inversa entre la gravedad de la gastritis y la secreción ácida, con normalización de la secreción ácida luego de la erradicación de H. pylori. El número de células parietales en fase secretoria es menor en los individuos con infección por H. pylori.

Annibale y colaboradores (2003) hallaron que los valores medios de pH gástrico eran superiores en pacientes con AF asociada con H. pylori y niveles inferiores de ácido ascórbico respecto de los pacientes con AF no infectados o pacientes con H. pylori no anémicos. En los pacientes con H. pylori el 94% de los que presentaban AF tenían pangastritis, mientras que la mayoría de los que no tenían AF presentaba gastritis del antro. Luego de la erradicación de H. pylori, hubo aumento del nivel de ácido ascórbico y reducción del pH en los pacientes con gastritis crónica superficial; pero no se observaron estos cambios en pacientes con gastritis atrófica del cuerpo. Este estudio proporciona evidencia de que la infección por H. pylori podría afectar la absorción de hierro y conducir a la anemia.

Incremento de la utilización de hierro por bacterias

Se ha formulado la hipótesis de que H. pylori podría conducir a AF por el secuestro y utilización del hierro; el almacenamiento de una proteína similar a la ferritina cumpliría un papel importante en este proceso. La adquisición y el depósito de hierro dependen del regulador de la captación férrica, que parece regular la transcripción de genes para captación y depósito de hierro. Otro posible mecanismo del déficit de hierro comprende el secuestro de hierro por lactoferrina en la mucosa gástrica y su captación por H.pylori. La lactoferrina es una glucoproteína que liga hierro en los líquidos corporales, y su secreción en la mucosa gástrica parece estar influida por señales de H. pylori, que, mediante una proteína ligadora de lactoferrina, absorbe el hierro unido a la lactoferrina.

Conclusion

La AF no explicada constituye una indicación frecuente de estudio endoscópico del tracto gastrointestinal. Sin embargo, en una proporción significativa de pacientes no puede identificarse una etiología específica. Los estudios epidemiológicos apoyan la asociación entre infección por H. pylori y reducción de los depósitos de hierro; a su vez, pequeñas casuísticas han demostrado la mejoría de la anemia luego del tratamiento por H. pylori.

No se ha establecido el motivo por el cual hay una pequeña proporción de pacientes con infección por H. pylori que desarrollan complicaciones clínicas. En el caso de las personas con mayor riesgo de déficit de hierro -como las mujeres premenopáusicas y niños-, éstas parecen tener mayor probabilidad de presentar este déficit en asociación con la infección por H. pylori. La evidencia existente apoya la asociación entre infección por H. pylori y AF, por lo que los autores recomiendan estudiar la posible infección por H. pylori en pacientes con AF no explicada.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología