Angioplastia Coronaria Electiva y Primaria en Hospitales sin Servicio de Cirugía Cardíaca

• AUTOR: Pereira H, Canas da Silva P, Gonçalves L, Baptista J
• TITULO ORIGINAL:Angioplastia Coronária Electiva e Primária em Hospitais sem Cirugia Cardíaca On-Site
• CITA: Revista Portuguesa de Cardiologia 27(6):769-782, Jun 2008
• MICRO: La práctica actual de angioplastia coronaria electiva y primaria en Portugal en centros sin cirugía cardíaca, es segura y presenta resultados similares a la que se efectúa en centros que realizan cirugía.

Introducción

La cirugía cardíaca de respaldo en el sitio donde se realizan procedimientos de cardiología intervencionista tiene la función de responder frente a las posibles complicaciones de la técnica.

Debido a la evolución del material de intervención, la creciente utilización de prótesis endovasculares (stents) e inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, el éxito de la angioplastia es superior al 95%.

En la cirugía cardíaca de intervención actual, la tasa de enfermos sometidos a cirugía de revascularización miocárdica es inferior al 1%.

El American College of Cardiology y la American Heart Association recomiendan la necesidad de contar con acceso a la cirugía dentro de la misma institución donde se practica cardiología de intervención. Las normativas europeas para la cardiología de intervención no hacen referencia a este requerimiento. Sin embargo, esta política de que la ausencia de cirugía cardíaca en los hospitales que practican cardiología de intervención no representa un incremento del riesgo para el enfermo, puede ocasionar una reducción de la calidad, con proliferación de centros de bajo volumen, con operadores inexpertos, lo que puede relacionarse con un incremento de las tasas de complicaciones.

El objetivo de este estudio fue averiguar si la calidad de los procedimientos de cardiología de intervención efectuados en centros que no cuentan con cirugía cardíaca en el lugar es similar a la de los procedimientos efectuados en centros con soporte quirúrgico.

Métodos

Se llevó a cabo un análisis retrospectivo de 13 235 enfermos tratados con angioplastia electiva y primaria entre enero de 2002 y junio de 2006; se compararon 7 112 pacientes tratados en 7 hospitales que no realizan cirugía cardíaca con 6 123 individuos tratados en 4 hospitales en los cuales se llevan a cabo dichas intervenciones.

Se analizaron y compararon los datos demográficos, los factores de riesgo de cardiopatía isquémica, los síntomas en la admisión, las indicaciones para la intervención, el electrocardiograma, la terapéutica médica previa, la función ventricular izquierda, los datos angiográficos, las vías de acceso, los procedimientos adyuvantes y las complicaciones en la internación.

Las comparaciones entre los dos grupos se analizaron con la prueba de chi cuadrado, en la que se consideró como significativo un valor de p < 0.05. Las edades fueron evaluadas con el método de Mann-Whitney.

Resultados

El promedio de edad de la población global fue de 64 años (54-71) y el 75% eran de sexo masculino. Las indicaciones para la intervención fueron infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST en el 20% de los individuos, infarto agudo sin supradesnivel del segmento ST en el 9%, angina de pecho inestable en el 14%, angina de pecho estable en el 25%, isquemia documentada en el 23% e indicación pronóstica en el 9% de los casos.

Los dos grupos de pacientes (de hospitales donde se realizaba cirugía cardíaca y hospitales en los que no se la efectuaba) fueron relativamente equilibrados en cuanto a los datos demográficos; sin embargo, se observaron diferencias relacionadas con los antecedentes, con un número mayor de enfermos con antecedentes de cirugía de revascularización miocárdica (7.5% frente a 4%; p = 0.005), de enfermedad vascular periférica (5.9% frente a 2.5%; p < 0.05) y de accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio (3.6% frente a 2.5%; p < 0.05), de individuos con fracción de eyección inferior al 55% (36.6% frente a 29.2%) y de insuficiencia renal (2.6% frente a 1.9%) entre los pacientes tratados en hospitales en los que se realizaba cirugía cardíaca comparados con los del grupo tratados en instituciones sin este tipo de intervención.

La mortalidad hospitalaria entre ambos grupos fue, respectivamente, del 0.3% y el 0.3% para los enfermos con angina de pecho crónica; del 1% y el 1.5% entre los individuos con síndromes coronarios agudos; del 5% y el 4% para los sujetos con infarto agudo del miocardio con supradesnivel del segmento ST y en ausencia de choque cardiogénico; del 53.4% y el 50.9% para aquellos con choque cardiogénico.

Discusión

En el presente estudio, los autores estudiaron todos los subgrupos de enfermos sometidos a angioplastia coronaria en centros portugueses. En ese país, más de la mitad de los pacientes tratados por cardiología de intervención son asistidos en hospitales en los que no se efectúa cirugía cardíaca.

De una manera global, a pesar de algunas disparidades demográficas y de los antecedentes de las poblaciones tratadas, los resultados no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos de hospitales.

Las dos cohortes de enfermos estudiados eran relativamente equilibradas respecto de los datos demográficos. En ambos grupos, cerca de mitad de los pacientes presentaban enfermedad multivascular y, en los hospitales donde se realiza cirugía cardíaca, se observó un porcentaje más elevado de enfermos con antecedentes de cirugía de revascularización miocárdica previa (7.5% frente a 4%) y de individuos con fracción de eyección inferior al 55% (36.6% frente a 29.2%) y de insuficiencia renal (2.6% frente a 1.9%).

El análisis de la mortalidad hospitalaria no fue diferente entre los subgrupos de enfermos tratados en centros sin servicio de cirugía o con él (0.3% frente a 0.3% para los sujetos con angina crónica; 1.5% frente a 1% entre los individuos con síndromes coronarios agudos; 4% frente a 5% para los enfermos con infarto agudo de miocardio en ausencia de choque cardiogénico; 50.9% frente a 53.4% para los pacientes con choque cardiogénico).

La tasa de mortalidad mencionada fue similar a aquella reportada por otros registros internacionales.

Uno de los riesgos de la práctica de la angioplastia en instituciones en las que no se realiza cirugía es la facilidad para la instalación de equipos de angiografía en hospitales de bajo volumen y con operadores inexpertos, al contrario de los hospitales en los que sí se lleva a cabo cirugía los cuales, en general, tienen estructuras más grandes y servicios de cardiología con más experiencia.

La Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) revisó la situación actual de la práctica de angioplastia sin respaldo quirúrgico: en Estados Unidos, en sólo 10 estados no se practicaba angioplastia primaria en instituciones que no cuentan con servicio de cirugía y, a pesar de que las directrices clasifican como una recomendación de clase III la práctica de que la angioplastia electiva no debe realizarse en instituciones que no cuentan con cirugía, existen varios centros que la realizan.

La SCAI evaluó también la situación en Europa: en el Reino Unido, las normativas estimulaban a los centros sin servicio de cirugía a tener un volumen de al menos 400 procedimientos/año y a los operadores a realizar al menos 150 procedimientos/año; las instituciones deben tener programas de control de calidad y realizar evaluaciones comparativas con centros que cuenten con servicios quirúrgicos; determinan también que las instituciones deben estar, como máximo, a 90 minutos de hospitales con posibilidad de cirugía cardíaca.

Los autores de este estudio señalan que la mayoría de las investigaciones publicadas al respecto, se basan en registros y son análisis retrospectivos sujetos a sesgo.

En Estados Unidos están realizando en la actualidad, un estudio aleatorizado con 18 000 pacientes con indicación electiva tratados en centros que no realizan cirugía cardíaca.

La SCAI recomienda que los operadores que practiquen angioplastia sin servicio de cirugía de respaldo deben efectuar más de 100 procedimientos/año, 18 de los cuales deben ser angioplastias primarias.

Consideran también que estos operadores, antes de iniciar un programa en centros que no cuenten con servicios quirúrgicos, ya deben tener una experiencia previa de al menos 500 procedimientos.

En conclusión, este estudio demuestra que la práctica actual de angioplastia coronaria electiva y primaria en Portugal, en centros sin servicios de cirugía cardíaca ha sido segura y presenta resultados similares a aquellos de los centros que sí cuentan con estos servicios. El volumen global de los procedimientos efectuados y la experiencia de los operadores tienen impacto sobre los resultados.

Las numerosas entidades médicas involucradas en el tema deben ejercer sus competencias de manera de impedir la proliferación de centros con bajo volumen de este tipo de prácticas u operadores inexpertos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Cirugía