Antibiotic Resistance and Otomycosis in the Draining Ear: Culture Results by Diagnosis

• AUTOR : Saunders J, Raju R, Berryhill W y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Describen los Cambios Microbiológicos de la Otitis Supurativa en los Últimos 3 Años
• CITA: American Journal of Otolaryngology 32(6):470-476, Nov 2011
• MICRO : En un número considerable de pacientes con otitis supurativa se aíslan gérmenes con resistencia a los antibióticos de uso convencional. Por lo tanto, en ciertos casos, el cultivo de la secreción tiene una importancia decisiva en términos diagnósticos y terapéuticos.

Introducción

La otitis externa, la miringitis, la otitis media con perforación, el colesteatoma infectado, la otorrea posterior a la inserción de tubos de timpanoplastia y la mastoiditis son posibles causas de derrame auricular (DA). Los agentes otológicos tópicos y los antibióticos por vía oral representan la terapia de primera línea para los pacientes con DA. Por lo general, la terapia antibacteriana se selecciona empíricamente en relación con los patógenos involucrados con mayor frecuencia. Además, diversos estudios han referido índices relativamente bajos de resistencia.

Estos hechos explican por qué los cultivos no se realizan en forma rutinaria en los enfermos con DA. Sin embargo, el incremento de gérmenes resistentes en los últimos años obliga a reconsiderar esta postura, señalan los autores. En particular, la mayor incidencia de infecciones extrahospitalarias e intrahospitalarias asociadas con Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) representa un problema cada vez más importante. La frecuencia de infecciones auriculares por SARM es del 6% al 12% según las series. Pseudomonas y Corynebacterium son otros agentes que pueden presentar resistencia a los antibióticos de uso tradicional. Los cultivos del líquido de derrame, además de brindar información bacteriológica, son útiles para detectar infecciones por hongos, especialmente en los casos de otorrea resistente. Se estima que alrededor del 10% de las otitis externas obedece a hongos.

En los últimos años, la mayor utilización de gotas óticas con fluoroquinolonas se asoció con un aumento de la frecuencia de otomicosis por Candida y por Aspergillus. El objetivo de la presente investigación fue evaluar la tendencia microbiológica en los DA crónicos, en los últimos tres años. En particular, los autores analizaron las correlaciones entre el diagnóstico específico al momento del cultivo, los microorganismos involucrados y los patrones de resistencia de las bacterias identificadas.

Pacientes y métodos

Se revisaron las historias clínicas y los resultados microbiológicos de 170 pacientes con DA y diversas enfermedades subyacentes, tales como otitis externa, miringitis, otitis media con perforación, colesteatoma infectado, otorrea posterior a la inserción de tubos de timpanostomía y mastoiditis. Los autores señalan que es habitual la obtención de muestras para cultivo en los enfermos que no responden a la terapia empírica, en los pacientes con complicaciones o con antecedentes de infecciones por microorganismos resistentes, como también en las personas en quienes se comprueba tejido de granulación o signos sugestivos de otomicosis. En los enfermos con mastoiditis crónica, los cultivos se obtienen de las cavidades mastoideas abiertas.

Todas las muestras para cultivo se obtuvieron entre 2003 y 2006, en el ámbito ambulatorio. Los patrones de susceptibilidad y de resistencia a los antibióticos se analizaron según las pautas del National Committee for Clinical and Laboratory Standards. Con el objetivo de simplificar la interpretación de los resultados microbiológicos, la sensibilidad para cada germen se clasificó con escalas Likert de tres puntos: 0 = sensibilidad a todos los antibióticos apropiados; 1 = resistencia a algunos de los antibióticos apropiados tópicos y orales y 2 = resistencia a todos los antibacterianos de uso oral y sensibilidad únicamente a los antibióticos por vía intravenosa. Los patógenos con una puntuación de 1 y 2 se consideraron resistentes, mientras que los gérmenes que mostraron resistencia intermedia (concentración inhibitoria mínima [CIM] = 8) para un antibiótico en particular se consideraron sensibles para dicho fármaco. En los pacientes con infecciones persistentes o recurrentes en el transcurso de tres meses se tuvo en cuenta una única infección. El análisis estadístico se realizó con pruebas de la t.

Resultados

Para los 170 enfermos se estudiaron 243 eventos en 188 oídos y 286 cultivos diferentes. La mayoría de los pacientes era de sexo masculino; la edad promedio fue 34.6 años (3 meses a 90 años). A pesar de tratarse de un centro especializado, el 54% de los enfermos no había recibido tratamiento con anterioridad. Los gérmenes aislados con mayor frecuencia fueron S. aureus, especies de Corynebacterium y Pseudomonas aeruginosa. En el 49.7% de los cultivos (142 de 286) se recuperaron varios microorganismos, mientras que en el 20.2% de los casos se aislaron bacterias y hongos (58 de 286). En el 4.9% de los cultivos (14 de 286) sólo se identificaron hongos y en el 16.4% no se recuperó microorganismo alguno.

El 14.3% de los gérmenes (41 de 286) fue sensible a todos los antibióticos utilizados en forma habitual (grado de resistencia = 0); en el 40.2% (115 de 286) de los cultivos se encontraron bacterias con resistencia a algunos de los antibióticos (grado = 1) mientras que en el 5.2% de los casos se aislaron bacterias resistentes a todos los antibióticos que se utilizan por vía oral (grado de resistencia = 2). En el 40.3% restante no se obtuvieron gérmenes o no se realizaron estudios de sensibilidad.

El 14.8% de los eventos infecciosos (36 de 243) se asoció con cultivos con resistencia grado 0; el 45.3% (110 de 243) con resistencia grado 1 y el 5.3% (13 de 243), con resistencia grado 2.

Se aislaron bacterias resistentes en el 45.5% (132 de 286) de los cultivos y en el 50.6% (121 de 142) de los episodios infecciosos. Si bien se obtuvieron cultivos con bacterias resistentes en los pacientes de todas las categorías diagnósticas, los enfermos con colesteatoma infectado, con mastoiditis y con miringitis tuvieron los porcentajes más altos de gérmenes resistentes (53%, 52% y 40%, respectivamente). Sin embargo, la diferencia sólo fue significativa para la mastoiditis crónica respecto de las otras entidades (p = 0.0087).

En el 7.8% (19 de 243) de los cultivos se aisló SARM; se comprobó resistencia a las quinolonas en el 4.5% de los eventos infecciosos (11 de 243). La resistencia a los antimicrobianos también fue común en otras bacterias, entre ellas Corynebacterium, Staphylococcus y Pseudomonas. Las infecciones por SARM fueron más frecuentes en los pacientes con miringitis crónica (17.5% de los casos) en comparación con las otras enfermedades subyacentes (7.8%; p = 0.0213).

En la comparación de los datos para los tres años consecutivos (2003 a 2006) no se observaron diferencias en el número total de infecciones por gérmenes resistentes (26.6%; 29.6% y 26.9%, respectivamente). Si bien la incidencia de SARM aumentó de un 6.3% en 2003 a un 8.6% en 2006, la diferencia no fue estadísticamente significativa (p > 0.05). Igualmente, la frecuencia de infecciones por bacterias con resistencia a las quinolonas no se modificó durante el período de estudio (2.5%, 8.4% y 4.3%, respectivamente).

En sólo 58 de los 243 episodios infecciosos, los cultivos fueron positivos para hongos; la frecuencia de infecciones micóticas fue similar en todas las categorías de diagnóstico. Los hongos aislados con mayor frecuencia fueron Candida albicans (15 casos), Candida parapsilosis (15 casos), Aspergillus niger (10 casos) y Aspergillus fumigatus (5 casos). En el 80% de los cultivos positivos para hongos también se encontraron bacterias (infecciones mixtas). Sólo se comprobaron hallazgos clínicos compatibles con otomicosis en el 38% de los enfermos con cultivos positivos para hongos.

Discusión

El tratamiento con antibióticos mejora considerablemente la evolución de las infecciones auriculares; sin embargo, el uso excesivo e inapropiado se asoció con la aparición de cepas resistentes, un problema cada vez más importante. Hasta ahora no se había precisado el papel de los cultivos en los enfermos con infecciones crónicas del oído; el presente estudio, sin embargo, reveló un amplio espectro de patógenos responsables del DA, entre ellos Staphylococcus, Corynebacterium y Pseudomonas. En alrededor de la mitad de los cultivos se aislaron cepas con resistencia a los antibióticos que se utilizan habitualmente: penicilinas de segunda y tercera generación, cefalosporinas, azitromicina, clindamicina y algunas fluoroquinolonas. La mastoiditis crónica en una cavidad abierta fue una de las entidades que con mayor frecuencia se asoció con la recuperación de bacterias resistentes. Por ahora no se conoce la relevancia clínica de las observaciones referidas.

La detección de gérmenes con resistencia a todos los antibióticos que se utilizan por vía oral es un hallazgo particularmente preocupante ya que en estos casos, los enfermos deben ser internados y tratados durante largos períodos con antibióticos por vía intravenosa. La presencia de cepas con resistencia a las fluoroquinolonas también genera preocupación ya que estos antibióticos se utilizan con frecuencia en los pacientes con otorrea y se administran rutinariamente después de la inserción de tubos de timpanostomía. En un trabajo previo, un grupo refirió Pseudomonas con resistencia a las fluoroquinolonas en niños con otorrea recurrente refractaria al tratamiento.

En el presente estudio se encontró SARM en el 7.8% de los cultivos, una frecuencia similar a la referida por otros grupos. No obstante, el análisis en el tiempo no reveló un aumento del índice de bacterias resistentes, incluso de SARM. Este último germen se aisló con mayor frecuencia en los pacientes con miringitis crónica, con otitis media crónica y con otitis externa.

En un número importante de cultivos se aislaron gérmenes resistentes, previamente considerados no patógenos, entre ellos especies de Corynebacterium y de S. epidermidis. Ambos microorganismos son capaces de formar biopelículas que tendrían un papel patogénico importante en la otitis media crónica y en el colesteatoma. En opinión de los autores, estas bacterias deberían considerarse patógenos potenciales con al menos cierta contribución en la persistencia de las infecciones.

Según un estudio previo, la otomicosis podría diagnosticarse sobre la base de ciertos hallazgos en el examen físicdo. Por ejemplo, las adherencias gruesas y blanquecinas sugieren candidiasis, mientras que las hifas negras son características en las infecciones por Aspergillus. Sin embargo, en el presente estudio sólo el 38% de los enfermos con cultivos positivos para hongos presentó manifestaciones clínicas sugestivas de otomicosis.

Los resultados en conjunto sugieren que la obtención de muestras para cultivos es un abordaje apropiado y rentable en los pacientes con otitis media crónica, con miringitis crónica infectada, con colesteatoma, con otitis externa, con mastoiditis crónica y en la otorrea posterior a la colocación de tubos de timpanostomía que no responden favorablemente al tratamiento inicial. Los enfermos con miringitis crónica también podrían beneficiarse con los estudios microbiológicos previos al inicio del tratamiento, especialmente en función de la alta prevalencia de SARM en estos casos.

Conclusiones

En los DA se aíslan numerosos microorganismos; el 50.6% de los episodios infecciosos se vinculó con gérmenes resistentes y el 5% de ellos, con la presencia de microorganismos con un alto grado de resistencia. También se encontraron hongos, incluso en los enfermos sin signos clínicos sugestivos de otomicosis. Los estudios futuros serán de gran ayuda para establecer con precisión el papel de los cultivos de las secreciones del oído en el abordaje de los enfermos con otitis supurativa, concluyen los autores.

Ref : OTORRINO.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología