Anticoagulantes Dirigidos a Objetivos Específicos

• TITULO : Anticoagulantes Dirigidos a Objetivos Específicos
• AUTOR : Lekura J
• TITULO ORIGINAL : The Safety and Efficacy of Target-Specific Anticoagulants in Patients With Venous Thromboembolism
• CITA : Annals of Pharmacotherapy 1-10, Ene 2015
• MICRO : Los anticoagulantes dirigidos a objetivos específicos se asocian con beneficios clínicos similares a los antagonistas de la vitamina K en individuos con tromboembolismo venoso, con menor riesgo de eventos hemorrágicos. Los primeros fármacos requieren menor monitorización y su administración es más fácil, pero no han sido comparados entre sí aún.

Introducción

El tromboembolismo venoso (TEV) es uno de los cuadros cardiovasculares más frecuentes en los Estados Unidos; se estima que 300 000 a 600 000 personas en ese país lo sufren cada año y hay recidivas en menos de 10 años en un tercio de los individuos afectados. Esta enfermedad se caracteriza por la formación de trombos venosos de trombina y fibrina, que se unen a leucocitos, eritrocitos y plaquetas. Estos trombos pueden formarse en las extremidades y generar trombosis venosa profunda (TVP), o bien embolizar hacia las arterias pulmonares y provocar tromboembolismo pulmonar (TEP). El objetivo del tratamiento del TEV es evitar la extensión del trombo, la aparición de TEP, la recidiva, la inestabilidad hemodinámica y la muerte.

Previamente se utilizaban anticoagulantes parenterales durante 5 a 7 días, mientras los antagonistas de la vitamina K comenzaban a hacer efecto (hasta que la razón internacional normalizada [RIN] fuera de 2 a 3). Según la situación clínica, otras alternativas potenciales son la trombólisis y la colocación de filtros de la vena cava. En guías recientes se actualizó la duración del tratamiento anticoagulante, de tres meses hasta de por vida, en función de si existen factores de riesgo para TEV o no. En los últimos años han aparecido nuevos anticoagulantes, dirigidos contra objetivos específicos, que han transformado el tratamiento del TEV. El objetivo del presente artículo es revisar las pruebas existentes y la interpretación clínica del uso de este tipo de fármacos.

Dabigatrán

En un estudio se comparó el uso de 150 mg de dabigatrán dos veces por día con la warfarina en pacientes con TEV agudo que recibieron inicialmente anticoagulantes parenterales durante al menos cinco días, con antagonistas de la vitamina K o sin ellos, con el fin de que el valor de RIN fuera al menos 2 durante tres a seis meses. En total, 1 274 individuos recibieron el primer fármaco, y 1 265 fueron tratados con la segunda droga. En ese estudio se demostró no inferioridad del dabigatrán para evitar la recurrencia de TEV o muerte; en el grupo que recibió warfarina la frecuencia de eventos hemorrágicos en órganos vitales (y en el tracto urogenital y la nariz) fue mayor, y en ambos grupos se observó un caso de mortalidad. Entre quienes recibieron dabigatrán la tasa de hemorragias gastrointestinales fue mayor.

En otra investigación a doble ciego se evaluó el uso del dabigatrán para la prevención secundaria de TEV luego de tres meses de terapia convencional (con dos determinaciones de RIN en rango terapéutico consecutivas): 1 279 pacientes recibieron 150 mg de este fármaco, mientras que 1 289 tomaron warfarina, durante un período de seis meses. Se observó no inferioridad del primer fármaco, y en quienes lo recibieron la tasa de TVP recurrente o de TEP fue menor, en comparación con los tratados con warfarina. No se detectaron diferencias en las tasas de mortalidad o de efectos adversos graves, pero la tasa de eventos hemorrágicos graves y la de hemorragias totales fue mayor entre los pacientes que recibieron warfarina.

En otros dos estudios (en uno se incluyeron 2 866 pacientes, y en el otro, 1 353) se comparó el dabigatrán (a la misma dosis) con la warfarina o bien con placebo, y los las tasas de TEV recidivante o fatal fueron similares a las del segundo fármaco, con menor tasa de hemorragias graves o clínicamente relevantes cuando se utilizó el primero. Se detectaron más casos de síndrome coronario agudo en quienes recibieron dabigatrán (el número de individuos asignados a ese grupo con enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus o hipertensión arterial era mayor). En comparación con placebo, este fármaco se asoció con 92% de reducción de la tasa de TEV recidivante o fatal, con una probabilidad tres veces mayor de sufrir hemorragias importantes, sin diferencias en cuanto al riesgo de síndrome coronario agudo.

Inhibidores del factor Xa

En dos estudios abiertos (en uno se incluyeron 4 833 individuos, y en el otro, 3 449) se evaluó el uso de rivaroxabán (15 mg dos veces por día durante 21 días, y luego 20 mg) para el tratamiento del TEV recurrente sintomático, en comparación con enoxaparina y antagonistas de la vitamina K (con RIN de 2 a 3). Las características basales eran similares ente los grupos, y se observó que el rivaroxabán se asoció con tasas de recurrencia de TEV similares a las de la warfarina, y tasas similares de hemorragia y mortalidad durante el tratamiento. En un estudio de extensión de 6 a 12 meses, el primer fármaco se asoció con reducción clara del riesgo de TEV en comparación con placebo.

En una investigación se comparó el uso de 10 mg de apixabán dos veces por día durante 7 días, seguido por 5 mg dos veces por día por seis meses, con la terapia convencional con enoxaparina y warfarina en pacientes con TEV agudo, y se observó que el primer fármaco no era inferior a la segunda estrategia en cuanto a eficacia para reducir la incidencia de TEV recurrente sintomático o muerte por esta causa, con bajo riesgo de hemorragia (menor que en quienes recibieron enoxaparina y warfarina). Posteriormente se comparó el uso de 2.5 mg y 5 mg del primer fármaco en comparación con placebo para tratar pacientes con TEV tras 6 a 12 meses de anticoagulación, y se detectó que la tasa de TEV recurrente era significativamente menor en ambos grupos de tratamiento activo, y similar entre ambas dosis, con tasas de hemorragia que no resultaron significativamente diferentes del placebo. Se observó que las tasas de TEV recurrente sintomático compuesto, mortalidad por esta causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte por causa cardiovascular eran similares entre los dos grupos de tratamiento activo, y menores que las del grupo que recibió placebo.

En un estudio a doble ciego se aleatorizaron 8 240 pacientes con TVP o TEP para que recibieran edoxabán tras la terapia inicial con enoxaparina por cinco días, o bien warfarina. Se observó no inferioridad del primer fármaco en cuanto a la recurrencia de TEV sintomático tras 12 meses, y fue superior a la warfarina en cuanto a la tasa de hemorragias clínicamente importantes (la tasa de sangrado intracraneano y retroperitoneal fue especialmente menor).

Conclusiones

El presente estudio demuestra que los anticoagulantes dirigidos a objetivos específicos se asocian con beneficios clínicos similares a los antagonistas de la vitamina K en individuos con TEV, con menor riesgo de eventos hemorrágicos. Los primeros fármacos requieren menor monitorización y su administración es más fácil, pero no han sido comparados entre sí aún. Aquellos pacientes que toleran bien los antagonistas de la vitamina K, con un RIN adecuado y sin insuficiencia renal o hepática no necesariamente deberían ser cambiados a anticoagulantes dirigidos a objetivos específicos; la indicación de qué tipo de fármacos utilizar debe ser discutida con el paciente, para que tome decisiones informadas.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Farmacología