Anticoncepción en el Posparto Inmediato

• AUTOR: Mwalwanda C, Black K
• TITULO ORIGINAL : Immediate Post-Partum Initiation of Intrauterine Contraception and Implants: A Review of the Safety and Guidelines for Use
• CITA : Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology (ANZJOG) 53(4):331-337, Ago 2013
• MICRO : El período inmediatamente posterior al parto podría ser oportuno para disminuir la incidencia de embarazos no planeados.

Introducción

Se estima que entre el 14% y 44% de los embarazos que suceden en los 12 meses posteriores al parto no son planificados. Las causas más frecuentes son la dificultad de acceso a métodos anticonceptivos eficaces y los errores de interpretación sobre la eficacia de la lactancia para inhibir la ovulación. Numerosas mujeres interrumpen la lactancia antes de utilizar un método anticonceptivo.

Si bien la amenorrea que acompaña la lactancia es eficaz en el 98% de los casos, esto se cumple cuando el lactante es menor de 6 meses, se alimenta con leche materna exclusivamente y la madre aún no ha vuelto a menstruar.

En numerosos servicios se plantea el tema del control de la natalidad en la visita de la sexta semana después del parto. En ese momento, la mayoría de las madres es sexualmente activa y la ovulación puede producirse, en algunas ocasiones, tan temprano como el día 28 después del parto. La actividad sexual suele iniciarse más precozmente cuando el nacimiento aconteció por cesárea.

Los servicios de planificación familiar luego del parto pueden brindar información y consejo sobre los métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada (ARAP), pero son poco utilizados. Se definen como ARAP, los métodos que requieren ser administrados con una frecuencia mayor de una vez por mes. Incluyen el acetato de medroxiprogesterona de depósito inyectable, los implantes de progestágenos y los dispositivos intrauterinos (DIU) de cobre y hormonales.

En este estudio se analizaron los ARAP cuya acción es independiente, como los DIU e implantes subdérmicos, además de señalar su eficacia y reversibilidad entre las ventajas que presentan. El objetivo fue revisar la información científica y las recomendaciones referidas al uso de DIU o implantes en el posparto inmediato.

En el caso de los DIU, la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica su inserción en tres categorías: la primera, cuando se coloca inmediatamente después de la expulsión de la placenta (preferiblemente antes de que transcurran 10 minutos); la segunda, cuando se inserta durante la primera semana luego del parto (preferiblemente, dentro de las primeras 48 horas) y, la tercera, en el control de seguimiento realizado a las 6 u 8 semanas luego del parto.

Las autoras agregaron una cuarta categoría, a la que denominaron «de intervalo», cuando la colocación del DIU sucede luego de las 8 semanas después del parto.

Material y métodos

Se diseñaron términos y condiciones de búsqueda para seleccionar artículos científicos relacionados, publicados en inglés o español, hasta diciembre de 2012, en Medline, Web of Science, Embase y Cochrane Collaboration Databases.

Los estudios debían contener información sobre la evolución clínica de las pacientes a las que se habían colocado implantes o DIU luego del parto. La mayoría de los estudios incluyó la comparación entre diferentes momentos de inserción. Se encontraron 23 publicaciones que cumplieron los criterios seleccionados.

Resultados

Al analizar la continuidad a largo plazo de los DIU con cobre (DIU-Cu), colocados en el posparto inmediato, en comparación con las inserciones de intervalo, se observó una tasa similar o ligeramente inferior en los primeros.

Los motivos principales de interrupción del método fueron dolor y sangrado. Un estudio belga, aleatorizado, sobre la tasa de remoción de los DIU-Cu debida a estos síntomas encontró un 1.9% de remoción en aquellos con inserción de intervalo (n = 1 394) y un 3.6% (n = 562) con inserción en el posparto inmediato.

La interpretación de la eficacia en el caso de la inserción en el posparto fue difícil porque la fertilidad está reducida en forma natural durante varios meses, en especial en las mujeres que amamantan. Varios estudios de cohorte encontraron bajas tasas de fracaso a pesar del riesgo de expulsión del dispositivo. En un estudio que incluyó a 2 375 mujeres con inserción de DIU-Cu luego de la expulsión de la placenta, la tasa de embarazos no planeados fue del 0.8% a los 12 meses y del 2.8% a los 24 meses.

Los principales efectos adversos luego de la inserción del DIU-Cu en el posparto inmediato fueron la infección, la perforación, el sangrado y la expulsión. La incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica no parece ser mayor en los casos de inserción precoz. En estudios realizados aproximadamente en 1970 se comunicaron tasas entre 0.1% y 0.8%. La perforación, cuando los dispositivos fueron colocados con las técnicas recomendadas, es menor que la tasa de 1.6 caso por 1 000 informados para las inserciones de intervalo.

Si bien el número de días de sangrado puerperal fue mayor, la pérdida resultó similar. Luego de la etapa del puerperio, el sangrado anormal en las mujeres con DIU-Cu colocado en el posparto inmediato fue igual o menor que el sucedido en la inserción del DIU-Cu más allá de las 8 semanas luego del parto.

La expulsión del dispositivo fue el problema encontrado con mayor frecuencia. Su incidencia varió según el tipo de parto (cesárea o vía vaginal) y el momento de inserción (en los 10 minutos o las 48 horas posteriores al parto). Se ha encontrado una mayor incidencia en los partos por vía vaginal que en las cesáreas. La experiencia del profesional que coloca el dispositivo es un factor determinante e importante en este aspecto. La colocación correcta en el fondo uterino reduce la probabilidad de expulsión.

Se encontraron pocas investigaciones sobre el uso de DIU con levonorgestrel en el posparto inmediato. Si bien los resultados mostraron pocos casos de infección, menor sangrado y ninguna perforación, debe tenerse en cuenta la limitación señalada.

El supuesto riesgo de que el aporte hormonal del dispositivo afecte al neonato a través de la leche materna no se ha confirmado hasta el presente en estudios clínicos.

Al evaluar el uso de implantes subdérmicos en el período del posparto inmediato se observó una buena aceptabilidad, identificada mediante la continuidad en el uso (86.6% en el primer año). Un estudio piloto comparó este método con la inyección de acetato de medroxiprogesterona de depósito. En el grupo de implante no se hallaron efectos clínicos adversos o alteraciones metabólicas significativas en las madres.

Los conocimientos actuales sugieren que el uso de progestágenos no afecta la lactancia ni al niño. No obstante, los estudios realizados en animales han mostrado la posibilidad de que se produzcan efectos adversos en el desarrollo. Ciertas investigaciones realizadas en ratas detectaron efectos a largo plazo sobre el sistema nervioso central y las funciones del sistema reproductivo en machos expuestos a la progesterona en la etapa neonatal. Estos resultados fundamentan las precauciones recomendadas por la OMS.

Otros efectos adversos, como el sangrado, la labilidad emocional, la depresión, el aumento de peso, el acné y las cefaleas asociadas con la inserción de implantes en el posparto tendrían una incidencia similar a los que se presentan cuando se realiza una inserción más tardía.

Conclusiones

El uso de DIU e implantes desde el posparto inmediato puede ser una oportunidad para que las mujeres, al momento del alta hospitalaria luego del parto, sepan que pueden prevenir los embarazos no planeados. Las tasas de efectos adversos, como dolor, sangrado, infección o perforación, son bajas. La destreza del profesional que implanta el dispositivo se relaciona con el riesgo de expulsión.

Las autoras señalan que las recomendaciones de numerosos organismos internacionales favorecen el uso de anticonceptivos que contengan progestágenos en el posparto inmediato, porque consideran que las ventajas de la oportunidad de inicio son mayores que los riesgos potenciales presentados por los estudios realizados en animales.

Ref : GINECO.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología