Anticoncepción y Perimenopausia

• AUTOR : Hardman S, Gebbie A
• TITULO ORIGINAL : Hormonal Contraceptive Regimens in the Perimenopause
• CITA : Maturitas 63(3):204-212, Jul 2009
• MICRO : La capacidad reproductiva en la perimenopausia es baja, pero no nula, y la edad no es por sí sola una contraindicación para ningún método anticonceptivo. En su elección deben tenerse en cuenta las características individuales de cada mujer, incluyendo las preferencias, las comorbilidades y los antecedentes médicos.

 

Introducción

La perimenopausia se define como el período de fluctuación de la función ovárica, que culmina con el cese de las menstruaciones. Esta aparece generalmente alrededor de los 50 años y suele durar aproximadamente de 2 a 3 años. Los sangrados menstruales durante este tiempo generalmente son irregulares y pueden acompañarse de síntomas menopáusicos. La tasa de fertilidad es baja, pero no nula.

Los hallazgos del estudio Women’s Health Initiative (WHI) y del Million Women Study (MWS) acerca de los riesgos relacionados con el uso de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) provocaron controversia y confusión. La tarea del médico de asesorar a las mujeres sobre los riesgos y beneficios de los preparados hormonales no es sencilla y requiere de una información equilibrada y libre de sesgos. Si no existen contraindicaciones médicas, la mayoría de las mujeres perimenopáusicas que requieren anticoncepción o con causas ginecológicas o problemas menopáusicos se benefician de los tratamientos hormonales.

Este artículo revisa las opciones actualmente disponibles para esta población y evalúa la información sobre la seguridad y eficacia de diversos tratamientos anticonceptivos.

Temas que se deben considerar en la perimenopausia

Fertilidad

Si bien la fertilidad femenina comienza a declinar gradualmente a partir de los 30 años, aún se mantiene durante el período de la perimenopausia. La tasa de concepción anual en el Reino Unido es de 12:1 000 entre las mujeres de más de 40 años, frente a 110:1 000 entre las de 20 a 25 años. Un informe australiano señaló que alrededor de un tercio de los embarazos en las mujeres de mediana edad son no planeados. Con el aumento de la edad materna también se eleva el riesgo de anomalías fetales, abortos y otras complicaciones gestacionales; de allí la importancia del tema de la anticoncepción en la perimenopausia.

Pese a la caída de la popularidad de los tratamientos hormonales, la World Health Organisation Medical Elegibility Criteria (WHOMEC) señala que la edad por sí sola no es contraindicación para ningún tipo de método anticonceptivo.

Trastornos menstruales

Los cambios en el patrón menstrual que aparecen en la perimenopausia comprenden sangrados irregulares y más abundantes. Los tratamientos hormonales, especialmente los anticonceptivos, pueden regularizar el patrón de sangrado y reducir su intensidad, por lo que constituyen alternativas efectivas a la histerectomía en los casos de menorragia.

Síntomas vasomotores

Hasta el 80% de las mujeres perimenopáusicas padecen síntomas vasomotores (SVM). Los sofocos, la sudoración nocturna y las palpitaciones pueden trastornar el sueño y alterar la calidad de vida de esta población. Los tratamientos hormonales con estrógenos son eficaces para los SVM y constituyen la primera elección en casos graves. Otras opciones como los antidepresivos o la gabapentina pueden aliviar estos cuadros en algunas mujeres, pero con riesgos y efectos adversos no siempre aceptables.

Riesgos relacionados con la edad

Las mujeres perimenopáusicas tienen por lo general bajo riesgo de presentar enfermedades crónicas, especialmente arteriales, aunque en estas edades comienza a incrementarse levemente la frecuencia de cáncer de mama (CM). Los hallazgos del estudio WHI no resultan de fácil extrapolación a la población perimenopáusica, ya que incluyó mujeres de más edad y posmenopáusicas. No obstante, el análisis del subgrupo de mujeres más jóvenes (entre 50 y 60 años), si bien limitado, es tranquilizador.

Tratamientos anticonceptivos hormonales combinados

Los anticonceptivos orales combinados (ACOC) han sido autorizados en Europa y Estados Unidos hace alrededor de 50 años. Con el tiempo, sus dosis y formulaciones han variado y han aparecido nuevas presentaciones igualmente eficaces y más seguras, con menores dosis de hormonas. Los datos disponibles acerca del uso de ACOC a largo plazo, que provienen en su mayoría de estudios en los que se emplearon preparados de dosis mayores, indican que podrían implicar beneficios para la salud pública.

Preparaciones orales

En las mujeres perimenopáusicas, el tratamiento inicial más apropiado sería un esquema monofásico con 30 µg o menos de etinilestradiol. No hay datos que avalen que dosis menores de 20 µg sean más seguras que las de 30 µg. Las dosis de 20 µg pueden asociarse con hemorragias intermenstruales (HIM), y las menores de 20 µg, con menor eficacia.

Los esquemas bifásicos o trifásicos, con 2 o 3 dosis distintas a lo largo de los 21 días de toma, se elaboraron en la década de 1980 con el objetivo de recrear mejor el ciclo menstrual normal; sin embargo, no se ha demostrado que estos presenten ventajas sobre los demás tratamientos.

En la actualidad se dispone de nuevas formulaciones entre las que se cuentan esquemas de 24/4; en teoría, el menor intervalo sin píldoras comparado con el esquema tradicional (21/7) minimiza los trastornos de sangrado. Se han autorizado otras dos presentaciones con esquemas de 84/7 en Estados Unidos, que pueden resultar útiles para ciertas mujeres.

En cuanto a los esquemas continuos, no se encuentran disponibles en Europa, aunque existe una presentación en Estados Unidos. Su eficacia anticonceptiva sería equivalente a la de los esquemas tradicionales de 21/7, y los síntomas menstruales como dolor o cefaleas serían menos frecuentes. Una idea novedosa, señalan las autoras de esta revisión, es la de adaptar la duración del tratamiento continuo en cada caso individual, el cual se prolongaría hasta la aparición de la HIM; luego, se interrumpiría la toma durante 4 días.

Respecto de los progestágenos disponibles en los ACOC, estos varían de un país a otro en cuanto a su patrón hormonal, y además de sus efectos antiestrogénicos y progestágenos sobre el endometrio, también pueden ejercer acciones androgénicas, antiandrogénicas, corticoideas y antimineralocorticoideas. No hay suficiente información sobre la relevancia clínica de estas diferencias en la perimenopausia.

Anticoncepción hormonal combinada no oral

Actualmente se cuenta con preparados combinados que pueden administrarse por vías distintas de la oral, como los parches o el anillo vaginal. La presentación transdérmica comprende una matriz de 20 cm² que se aplica semanalmente a lo largo de 3 semanas, seguidas de una semana de descanso. El anillo vaginal, un dispositivo flexible de silastic, se inserta en la vagina y se mantiene durante 3 semanas, tras lo cual se intercala una semana de descanso. Si bien estos métodos no han sido tan estudiados como los ACOC, comentan las expertas, seguramente comparten sus riesgos y beneficios, y podrían mejorar la adhesión al tratamiento. En las mujeres perimenopáusicas con trastornos como la intolerancia a la lactosa, la enfermedad inflamatoria intestinal o las alteraciones hepáticas, debería desaconsejarse la vía oral de tratamiento.

Utilidad anticonceptiva

Los ACOC son altamente efectivos como anticonceptivos, además de brindar un excelente control del ciclo menstrual en todas las edades. Investigadores de la Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare del Reino Unido informaron que en mujeres no fumadoras sin contraindicaciones médicas, los ACOC pueden usarse hasta los 50 años.

Trastornos menstruales

Los ACOC reducen la intensidad de las hemorragias menstruales así como el dolor acompañante en las mujeres perimenopáusicas.

El anillo vaginal lograría patrones de sangrado más favorables que los ACOC en esquemas de 21/7; su uso en mujeres con trastornos menstruales previos no ha sido evaluado.

Reemplazo hormonal

Los ACOC controlan los SVM adecuadamente durante la perimenopausia, aunque estos pueden presentarse en algunas mujeres durante la semana de descanso. Por otra parte, en ciertos casos su uso puede resultar más aceptable que la TRH, además de brindar el efecto anticonceptivo. Debe informarse a las pacientes acerca del pequeño aumento teórico del riesgo cardiovascular asociado con la utilización de ACOC.

Riesgos y beneficios de los ACOC

Los riesgos asociados con el uso de ACOC que deben considerarse en la perimenopausia son el tromboembolismo venoso (TEV), el infarto de miocardio (IAM), el accidente cerebrovascular (ACV) y el cáncer de cuello uterino (CC) y de CM. Estos deben ser balanceados frente a los beneficios como la anticoncepción efectiva, los patrones de sangrado previsibles con hemorragias más leves y menos dolorosas, el alivio de los SVM, el mantenimiento de la densidad mineral ósea (DMO) y la protección contra el cáncer de endometrio (CE) y de ovario (CaO).

Riesgos

TEV

Se considera demostrado que el riesgo de TEV se incrementa con la toma de ACOC en 3 a 6 veces. Si bien ese riesgo es bajo (15 a 30 por 100 000 mujeres año), aumenta moderadamente con la edad. En las mujeres de 40 a 44 años el riesgo es de alrededor de 18 por 100 000, el doble que entre los 20 y 24 años.

Existen factores de riesgo adicionales, como la presencia de trombofilias hereditarias (contraindicación absoluta), la obesidad y, posiblemente, el hábito de fumar. Algunos estudios señalan también como factores adicionales la hipertensión (HTA) y la diabetes (DBT), y como factores protectores, el grado de actividad desarrollada y el consumo moderado de alcohol. El riesgo de TEV es mayor durante el primer año de utilización de ACOC, tal vez porque pone en evidencia la presencia de alguna trombofilia preexistente. La candidata a continuar con ACOC hasta los 50 años debería ser delgada, no fumadora, normotensa y no tener antecedentes médicos significativos.

Existe consenso en que cualquier ACOC puede indicarse como tratamiento de primera línea y que la elección se adaptará a cada caso en particular. Esto se aplica también a las mujeres perimenopáusicas y no se recomienda la pesquisa previa de trombofilias.

IAM

Un metanálisis de 23 estudios señaló un odds ratio de IAM en las usuarias de ACOC de alrededor de 2.5, independiente de la edad. Debido al aumento del riesgo de muerte por IAM relacionado con la edad, el riesgo anual de muerte por IAM atribuible a los ACOC es de 22 por millón entre los 40 y 44 años, frente a 2 por millón entre los 20 y 24 años. El riesgo relativo de IAM aumenta en presencia de tabaquismo, HTA, DBT e hipercolesterolemia. Aquellas mujeres con estos factores deberían considerar métodos alternativos de anticoncepción, mientras que no se ha demostrado un riesgo aumentado en las no fumadoras y sin otros factores de riesgo. No se han comprobado alteraciones metabólicas significativas en relación con los ACOC de bajas dosis frente a los métodos anticonceptivos no hormonales.

El riesgo de IAM no parece ser menor con 20 µg de etinilestradiol que con 30 µg, y algunos estudios sugieren una leve reducción del riesgo con los progestágenos de tercera generación; sin embargo, estos datos no avalan su recomendación selectiva en mujeres de mayor edad.

ACV

Así como en el caso del IAM, la frecuencia de ACV es muy baja entre las mujeres en edad reproductiva, pero aumenta con la edad. El riesgo puede duplicarse en las usuarias actuales de ACOC, y más si fuman o si tienen HTA o migraña. En las mujeres de más de 35 años, es mayor el riesgo de ACV hemorrágico.

CM

La frecuencia de CM es baja en mujeres jóvenes, pero se eleva sustancialmente con la edad. El temor al CM y la publicidad de los medios sobre una posible asociación con los ACOC ha provocado un rechazo a su uso en los últimos años fértiles. Debe informarse a las mujeres de más de 40 años que el efecto de los ACOC sobre el CM es muy escaso, pero se suma al incremento por la edad. Algunos datos actuales sugieren que el riesgo de CM en las usuarias de ACOC es de alrededor de 1.24 y se normaliza a los 10 años de su interrupción. No hay indicios de que la edad de comienzo con el uso de los ACOC, los antecedentes familiares, la duración de uso o el tipo de hormonas influyan sobre el efecto de los ACOC en el CM.

CC

El riesgo de CC aumenta con el uso de ACOC durante más de 5 años. Si bien no se conoce la causa de esta relación, se le adjudica algún peso a la presencia concomitante del virus del papiloma humano donde actuaría como cofactor. El riesgo se reduce luego de 10 años de la interrupción del tratamiento. La edad pico de aparición del CC es entre los 30 y 35 años en Occidente, y luego declina hasta alcanzar un segundo pico en edades muy avanzadas. Su incidencia ha disminuido sustancialmente debido a programas nacionales de detección, especialmente en menores de 45 años.

Riesgos relacionados con la anticoncepción hormonal combinada no oral

Los parches parecen presentar riesgos vasculares similares a los ACOC. Su relación con el riesgo de TEV es controvertida. A cualquier edad, el riesgo asociado con su uso es muy pequeño (menor que el del embarazo).

Dado que la exposición sistémica al etinilestradiol con el anillo vaginal representa el 50% de la observada con 30 µg por vía oral, los efectos metabólicos podrían ser menores.

Beneficios

CaO

Los ACOC se asocian con una reducción del riesgo de CaO proporcional a la duración de su uso. Este efecto protector se mantiene luego de 30 años de su interrupción, y las autoras estiman que los ACOC podrían evitar 30 000 casos anuales de CaO en el mundo en las próximas décadas.

CE

Se señala una disminución de alrededor del 40% en el riesgo de CE en las usuarias de ACOC, y este efecto persiste durante más de 15 años luego de su interrupción.

DMO

Los ACOC reducen la desmineralización ósea en las mujeres de más de 40 años; el uso de 20 µg de etinilestradiol podría incluso aumentar significativamente la DMO. Sin embargo, no reduciría el riesgo de fracturas antes de la menopausia. Tomados después de los 40 años, los ACOC reducirían el riesgo de fracturas de cadera durante el período posmenopáusico, aunque esto no ha sido confirmado para las píldoras en dosis bajas.

Preparados combinados con estrógenos naturales

Se ha sugerido que algunos efectos cardiovasculares asociados con los ACOC se relacionarían con las poderosas acciones ejercidas en el hígado por el etinilestradiol. Por ello, se ha evaluado el uso de estrógenos naturales en su lugar. Los resultados más efectivos en cuanto a la HIM y la acción anticonceptiva se hallaron con el valerato de estradiol (VE). Usado en combinación con el progestágeno dienogest, con distintos esquemas, logró anticoncepción aceptable y escaso sangrado. No se detectaron episodios de TEV en los ensayos clínicos, y los efectos adversos fueron similares a los de los ACOC.

El estetrol, un estrógeno fetal humano, podría presentar menos efectos adversos que los ACOC tradicionales, aunque se requieren más estudios al respecto.

Métodos con progestágenos solos

La anticoncepción con progestágenos solos podría ser una opción adecuada para las mujeres perimenopáusicas por sus beneficios, más allá de la anticoncepción.

Preparados orales

Las píldoras más tradicionales con progestágenos solos (PPS) contienen fármacos de segunda generación. Su eficacia anticonceptiva es excelente en las mujeres mayores. La presencia concomitante de CM es la única contraindicación para su uso en el Reino Unido. Pueden provocar sangrados irregulares que conllevan la necesidad de descartar enfermedades subyacentes y pueden ser causa de interrupción. El progestágeno desogestrel resulta útil en los casos de síndrome premenstrual y migraña asociada.

Progestágenos cíclicos

La administración de progestágenos por vía oral en forma cíclica no es efectiva para la anticoncepción. Su uso más aceptado es para el tratamiento de las menstruaciones abundantes e irregulares de la perimenopausia, si bien de acuerdo con una revisión reciente, son menos eficaces y menos aceptados que el sistema intrauterino (SIU).

Progestágenos subdérmicos

El implante subdérmico de etonogestrel provee anticoncepción eficaz durante 3 años en mujeres de cualquier edad. Su única contraindicación es la concomitancia con CM. Si bien es eficaz para disminuir las hemorragias menstruales, las pérdidas imprevistas pueden reducir su atractivo, ya que éstas harán necesarios estudios adicionales para evaluar las causas subyacentes del sangrado.

Progestágenos inyectables

El acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) consiste en una dosis elevada de progestágeno que se aplica de forma intramuscular cada 12 semanas y presenta alta eficacia. Provoca amenorrea en hasta la mitad de las usuarias a los 3 meses y en hasta el 70% a los 2 años. Reduce las hemorragias, aunque se asocia con irregularidades, y también reduce la tensión premenstrual, la migraña y las disfunciones menstruales.

Sistema intrauterino

El SIU provee anticoncepción eficaz y prolongada con un control adecuado de los sangrados abundantes. La anticoncepción dura 5 años, pero en mujeres de más de 45 años, puede durar 7 años. A los 12 meses, alrededor del 50% de las usuarias presenta amenorrea, y esto aumenta con el tiempo. Debe advertirse sobre las posibles alteraciones iniciales de sangrado. Para las hemorragias abundantes, el SIU es más eficaz que el AMPD y que los progestágenos orales, pero hay mayor irregularidad de sangrado.

Riesgo de los métodos con PPS

Enfermedad cardiovascular

No se documentaron mayores riesgos de TEV, de IAM o de ACV en las usuarias de PPS ni de implantes subdérmicos, como tampoco en las de AMPD normotensas, por lo que estos métodos pueden ser usados por mujeres con antecedentes cardiovasculares o factores de riesgo. En caso de múltiples factores de riesgo, sin embargo, debería evitarse el uso de AMPD porque las dosis altas de progesterona podrían incrementar el riesgo de TEV.

Cáncer

Los datos disponibles sugieren que el riesgo de CM asociado con los PPS es similar al de los ACOC; aunque sí se observó un leve aumento con el AMPD, que desaparece luego de 10 años de su interrupción. Si bien en teoría cualquier método con PPS reduciría la frecuencia del CE y de CaO, no hay datos experimentales que den sustento a esta hipótesis.

DMO

Las dosis bajas de progestágenos no afectan la DMO. Se sugiere que el AMPD podría afectar la DMO, pero no está demostrado si esto se refleja en un mayor índice de fracturas. Debería desaconsejarse su uso en mujeres mayores con otros factores de riesgo como tabaquismo, DMO baja, uso de corticoides, trastornos tiroideos o antecedentes familiares de osteoporosis.

Tratamientos de reemplazo hormonal

La TRH provee un control eficaz de los SVM en la perimenopausia.

Tratamientos secuenciales

En caso de actividad ovárica residual, deberían usarse esquemas secuenciales de TRH combinada. Estos no tienen efecto anticonceptivo, aunque esto se puede lograr con el agregado de un método adicional (PPS continuos, dispositivo intrauterino o métodos de barrera).

Tratamiento hormonal continuo

La combinación del SIU con un estrógeno constituye un tratamiento eficaz en caso de requerir anticoncepción.

Conclusiones

Los tratamientos de anticoncepción hormonales son importantes durante la perimenopausia. Además, pueden aliviar problemas menstruales y menopáusicos. Un médico bien informado podrá brindar el asesoramiento correcto que le posibilite a cada mujer una elección de estrategia anticonceptiva hormonal adecuada y estar informada en sus últimos años reproductivos.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología