Anticuerpos contra la Transglutaminasa Tisular Recombinante Humana en la Enfermedad Celíaca: Efectividad Diagnóstica y Patrón de Declinación luego de una Dieta Libre de Gluten

• AUTOR : Bazzigaluppi E, Roggero P, Parma B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Antibodies to Recombinant Human Tissue-Transglutaminase in Coeliac Disease: Diagnostic Effectiveness and Decline Pattern after Gluten-Free Diet
• CITA : Digestive and Liver Disease 38(2):98-102, Feb 2006
• MICRO : La prueba para detectar anticuerpos contra la transglutaminasa tisular humana recombinante es muy sensible y específica para el diagnóstico de la enfermedad celíaca.

Introducción

La enfermedad celíaca es un trastorno sistémico provocado por intolerancia permanente al gluten de la dieta en personas genéticamente susceptibles, con lesión inflamatoria inmunomediada del intestino delgado proximal. Para el diagnóstico se emplea la identificación histológica de la enteropatía por gluten. El diagnóstico precoz y el tratamiento con una dieta estricta libre de gluten son importantes para reducir la morbilidad y la mortalidad y permitir que los pacientes lleven una vida normal. Hasta el momento, el marcador serológico más sensible y específico para el estudio de la enfermedad celíaca es la determinación de anticuerpos de tipo IgA antiendomisio (EmA), que presenta una sensibilidad del 90% con una especificidad del 100%.

La transglutaminasa tisular (tTG) ha sido recientemente identificada como el principal autoantígeno endomisial de la enfermedad celíaca; se trata de una enzima intracelular facultativa liberada por las células durante el estrés mecánico, infecciones y otras lesiones. Varios estudios demostraron que los títulos elevados de anticuerpos de tipo IgA contra tTG (tTGA) son predictores altamente sensibles y específicos de enfermedad celíaca, tanto en niños como en adultos, con rendimiento similar a la prueba de EmA. El análisis de la relación entre los títulos de EmA y de tTGA mostró una correlación positiva y significativa. También se observó una correlación significativa entre el título de tTGA y la gravedad de la lesión intestinal; esto último sugiere que los anticuerpos podrían cumplir un papel en la lesión inmunológica. En pacientes con enfermedad celíaca tratados con dieta sin gluten los títulos de anticuerpos contra tTG disminuyeron significativamente respecto de los pacientes no tratados; sin embargo, cierto porcentaje de pacientes todavía presentó positividad para tTGA luego de una dieta libre de gluten a largo plazo.

En este trabajo los autores evaluaron la sensibilidad y especificidad del ensayo de unión de radioligando para tTG humana con el objetivo de determinar tTGA para el diagnóstico de la enfermedad celíaca y para describir el patrón de declinación de IgA e IgG contra tTGA luego de iniciar una dieta sin gluten.

Materiales y métodos

Pacientes y controles. Los autores estudiaron muestras séricas de 143 niños y adolescentes con enfermedad celíaca sin tratamiento (82 mujeres, 61 varones; edad de 8.8 ± 6.1 años) derivados a la Unidad de Gastroenterología Pediátrica. Los pacientes, evaluados retrospectivamente al momento de la biopsia de yeyuno, mostraron atrofia de vellosidades moderada a grave e hiperplasia de criptas (tipo 2 o 3 según el sistema de clasificación propuesto por Marsh). La biopsia fue realizada debido a síntomas que sugirieron EC o por identificación por tamizaje en grupos susceptibles, que tuvieran, por ejemplo, familiares de primer grado (n = 7), diabetes tipo 1 (n = 21), síndrome de Down (n = 4), síndrome de Turner (n = 3) y tiroiditis autoinmune (n = 2). El diagnóstico de enfermedad celíaca se realizó según los criterios de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica.

Se tomaron muestras de sangre de 97 sobre 143 pacientes, luego de diferentes períodos de una dieta libre de gluten (3, 6, 12, 24 y 50 meses). En total se examinaron 212 muestras. Cincuenta y nueve pacientes tratados con dieta libre de gluten por más de un año fueron interrogados para la cuantificación de la adhesión a la dieta: dieta libre de gluten estricta = sin errores; ingestión ocasional de gluten = 1 a 2 errores en un mes; ingestión frecuente de gluten = más de un error en una semana. En todos estos pacientes se efectuaron las pruebas de determinación de tTGA y EmA.

Como controles fueron incluidos 64 pacientes (37 mujeres, 30 varones; edad de 6.8 ± 4.8 años) con síntomas gastrointestinales y arquitectura normal de las vellosidades del intestino delgado (tipo 0 o 1 de la clasificación de Marsh). Estos pacientes presentaban diagnóstico de dolor abdominal funcional recurrente (n = 28), ausencia de mejoría (n = 12), enfermedad por reflujo gastroesofágico (n = 9), dispepsia asociada con Helicobacter pylori (n = 6), enfermedad inflamatoria intestinal (n = 5) e intolerancia a las proteínas de la leche de vaca (n = 4).

Prueba de anticuerpos antiendomisio. Los anticuerpos de tipo IgA EmA fueron determinados en todos los sujetos con enfermedad celíaca y controles mediante inmunofluorescencia indirecta con secciones de esófago de mono.

Prueba de anticuerpos contra tTG. Se midieron con una prueba de unión de radioligando anticuerpos contra tTG humana clonada mediante reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (RT-PCR) a partir de ARN total de islotes pancreáticos humanos.

Concentración sérica de IgA. Se realizó la determinación cuantitativa de la IgA sérica total por métodos convencionales en todos los pacientes. Se consideró déficit selectivo de IgA en caso de una concentración sérica de IgA < 0.05 g/l en presencia de nivel normal de IgG e IgM séricas.

Resultados

Los valores de IgA tTGA (mediana, primer a tercer cuartilo = 44.5; 12-364 AU) y de IgG tTGA (30; 11-70 AU) determinados en pacientes con enfermedad celíaca no tratada resultaron significativamente superiores a los de IgA tTGA (0.1; 0.08-0.2 AU) e IgG tTGA (0.2; 0.1-0.3 AU) detectados en personas del grupo control.

De los 143 pacientes con enfermedad celíaca no tratada, 3 (2.1%) presentaron déficit selectivo de IgA, y fueron negativos tanto para IgA EmA como para tTGA pero resultaron positivos para IgG tTGA. La tasa de concordancia entre las pruebas para EmA e IgA tTGA en pacientes con enfermedad celíaca no tratada y controles fue del 98.1%.

En 4 pacientes del grupo control con hallazgos discordantes en las pruebas en comparación con la histología del intestino delgado, se halló una arquitectura normal de la mucosa en todos ellos; pero en 3 de 4 pacientes, el epitelio de las vellosidades estaba infiltrado por linfocitos CD3 (lesión tipo 1 según la clasificación de Marsh).

Prueba de anticuerpos tTG después de una dieta sin gluten

Los pacientes con enfermedad celíaca tratados con dieta libre de gluten mostraron una reducción significativa en los títulos de tTGA, tanto para IgA como IgG. Cincuenta y nueve pacientes fueron sometidos a un cuestionario alimentario para evaluar la adhesión a una dieta libre de gluten; 23 aseguraron realizar una dieta estricta, 27 declararon consumo ocasional de gluten y 9, transgresiones alimentarias frecuentes o dietas con contenido de gluten. Los porcentajes de las pruebas positivas fueron superiores para tTGA, IgA e IgG en comparación con la prueba EmA, con una diferencia estadística en el grupo que consumía gluten en forma ocasional (p < 0.01).

Discusión

Durante los últimos años, la presentación clínica de la enfermedad celíaca ha cambiado, con creciente reconocimiento de formas silentes o atípicas. Actualmente se recomienda efectuar estudios para el diagnóstico de enfermedad celíaca cuando los síntomas clínicos son sutiles o en los casos de individuos con riesgo incrementado de presentar la enfermedad (por causas hereditarias, síntomas extraintestinales o trastornos asociados). Por lo tanto, ha adquirido importancia la identificación de pruebas de tamizaje para enfermedad celíaca de elevada eficiencia. La reciente clonación de la tTG humana y el sistema de pruebas de tTGA podrían constituir un paso adelante en la sensibilidad y especificidad para el tamizaje y el diagnóstico de la enfermedad celíaca.

Los resultados del presente estudio retrospectivo y longitudinal confirman que la prueba de unión de radioligando para tTG humana, que mide anticuerpos de tipo IgA o IgG, es efectiva para el diagnóstico de la enfermedad. Cuando se emplean juntas, la sensibilidad y especificidad de IgA e IgG contra tTGA en pacientes con enfermedad celíaca confirmada por biopsia y en pacientes control son del 99.3% y 93.8%, respectivamente. Esto ratifica datos previos sobre IgA contra tTG establecidos por pruebas basadas en tTG humana.

Un solo paciente con enfermedad celíaca no tratada presentó positividad para EmA pero negatividad para IgA e IgG tTGA, lo que muestra la elevada concordancia de estas pruebas y sugiere la existencia de otros autoantígenos menores en la matriz extracelular, no reconocidos por pruebas antigénicas específicas, pero sí por inmunofluorescencia sobre tejido de primates.

La deficiencia selectiva de IgA se asocia con enfermedad celíaca. Por ello, en los pacientes con este trastorno se debe determinar la presencia de autoanticuerpos de tipo IgG. El presente estudio confirma que la determinación de IgG tTGA es útil y confiable en pacientes con déficit de IgA, dado que los 3 pacientes con enfermedad celíaca con déficit de IgA y negatividad para IgA tTGA y EmA fueron positivos para IgG tTGA, con una sensibilidad del 99.3% y especificidad del 95.3%. Los autores sugieren que la determinación de IgG tTGA por pruebas de unión de radioligando parece superar las limitaciones de la prueba basada en hígado de cobayos o la técnica de ELISA.

Cuatro pacientes del grupo control resultaron positivos para tTGA o EmA, aunque presentaban morfología de la mucosa normal o de tipo infiltrativo. Aún deben explicarse los resultados falsos positivos; la IgA y la IgG pueden estar elevadas en trastornos intestinales inflamatorios, enfermedades autoinmunes y giardiasis, o representar un estadio temprano de la enfermedad, que aún no se ha manifestado con lesión mucosa significativa.

El tratamiento actual para la enfermedad celíaca es la eliminación permanente del gluten de la dieta. Los EmA disminuyen con esta dieta, pero son una herramienta poco útil para evaluar la adhesión, dado que pueden tornarse negativos en pacientes con mucosa duodenal lesionada. Los datos del presente estudio muestran una gran reducción de los niveles de anticuerpos de tipo IgA e IgG tTGA luego de la dieta libre de gluten, con valores medios no diferentes de los controles. La mayor frecuencia de pruebas positivas para tTGA en comparación con EmA en las transgresiones dietarias ocasionales sugiere una mayor sensibilidad de tTGA para detectar el consumo de pequeñas cantidades de gluten.

Si bien el diagnóstico definitivo de enfermedad celíaca aún se basa en los hallazgos de la biopsia intestinal, la detección de tTGA por prueba de unión de radioligando con tTG humana constituye una herramienta sensible y específica para el diagnóstico serológico cuantitativo y el tamizaje de la enfermedad celíaca. La prueba para tTGA, concluyen los autores, también podría ser útil para evaluar la adhesión a la dieta libre de gluten, aunque aún debe definirse su relación con la histología yeyunal.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Gastroenterología