Antileucotrienos en la Hipertrofia Adenotonsilar

• TITULO : Antileucotrienos en la Hipertrofia Adenotonsilar
• AUTOR : Kar M, Altintoprak N, Cingi C
• TITULO ORIGINAL : Antileukotrienes in Adenotonsillar Hypertrophy: A Review of the Literature
• CITA : European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 273(12):4111-4117, Dic 2016
• MICRO : Debido a sus efectos antiinflamatorios, los antileucotrienos se pueden utilizar en niños con hipertrofia adenotonsilar para reducir el tamaño adenoideo y amigdalino, como alternativa al tratamiento quirúrgico y como terapia complementaria posterior a la cirugía.

Introducción y objetivos

Las amígdalas palatinas son cuerpos densos y compactos de tejido linfoideo localizados en la pared lateral de la orofaringe, entre el músculo palatogloso anterior, el músculo palatofaríngeo posterior y el músculo constrictor superior en forma lateral. Las adenoides son masas de tejido linfoideo submucoso, sin individualidad anatómica, localizadas en la pared posterior media de la nasofaringe. Ambas estructuras forman parte del «anillo de Waldeyer», de tejido linfoideo, con funciones de defensa contra las infecciones y de producción de inmunoglobulinas y células B y T. El tamaño de las amígdalas y las adenoides varía de acuerdo con la edad, las características individuales y la presencia de enfermedades. La hipertrofia adenotonsilar (HAT) causa la mayor parte de las obstrucciones de las vías aéreas superiores en los niños. Las manifestaciones clínicas abarcan variedad de síntomas: a corto plazo, respiración bucal, congestión nasal, voz hiponasal, ronquidos y otitis media recurrente, en tanto que los síntomas a largo incluyen la sinusitis crónica y el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), con complicaciones asociadas, como déficit de crecimiento, morbilidad cardiovascular, trastornos neurocognitivos, hiperactividad y déficit de atención.

La adenotonsilectomía es el tratamiento de elección para el SAOS, aunque aún existen controversias acerca de la relación entre el tamaño de la HAT, los síntomas del SAOS y la polisomnografía. Los antiinflamatorios y los antileucotrienos se utilizan como alternativa a la cirugía para el tratamiento de la HAT.

El objetivo de esta revisión fue analizar los datos existentes sobre el tratamiento de la HAT con antileucotrienos.

Hipertrofia e hiperplasia amigdalinas

La hipertrofia amigdalina es la indicación más frecuente de tonsilectomía en niños, mientras que la hiperplasia amigdalina no es una enfermedad en sí, sino que refleja una mayor actividad inmunitaria. El 80% de los casos de SAOS se debe a hipertrofia amigdalina importante. La hipertrofia amigdalina crónica puede ser asintomática o presentar algunos de los síntomas siguientes: cambios en la voz, debido a la inflamación del tejido circundante a las cuerdas vocales; dificultad para la deglución, por un mecanismo obstructivo mecánico; inapetencia; halitosis, debido a las infecciones de las amígdalas; ronquido, por la obstrucción de la vía aérea superior; SAOS, cuyas formas graves pueden asociarse con hipertensión pulmonar, hipercapnia crónica, hipoxia, cor pulmonale, insuficiencia cardíaca derecha y déficit cognitivo; otitis media recurrente, por el bloqueo del conducto de Eustaquio, con la consiguiente imposibilidad de drenaje del oído medio, y sinusitis crónica, dado que las amígdalas hipertróficas impiden un adecuado drenaje sinusal, con la consecuente aparición de infecciones.

La hipertrofia amigdalina requiere de evaluación exhaustiva. La cavidad bucal se examina detenidamente para registrar el tamaño amigdalino y el porcentaje de obstrucción (escala de 0 a +4; 0 representa que la amígadal es de tamaño normal; 4, que provoca una obstrucción de más del 75%).

Hipertrofia adenoidea e hipertrofia adenotonsilar

La hipertrofia adenoidea usualmente coexiste con la hipertrofia amigdalina; este trastorno se denomina HAT. Los síntomas de ambas son similares. La obstrucción que causa el tejido adenoideo agrandado puede producir, además, respiración bucal por obstrucción de la vía aérea nasal (la respiración bucal crónica puede conducir a problemas ortodóncicos, al desarrollo defectuoso del maxilar superior y a paladar ojival) y rinorrea (debido a que las secreciones nasales no pueden drenar adecuadamente hacia la cavidad nasal posterior, aparecen secreciones mucosas por las narinas).

La evaluación de la HAT comienza con la historia clínica detallada. Los síntomas que sugieren la enfermedad incluyen dificultad para alimentarse en los lactantes, respiración «ruidosa», ronquido, sueño entrecortado, hipersomnia diurna, sueño en posiciones inhabituales (posición de «olfateo», hiperextensión del cuello), enuresis secundaria, terrores nocturnos, cambios de conducta y mal rendimiento escolar. En el examen físico, los niños presentan la denominada «facies adenoidea», con expresión embotada, pliegue nasolabial aplanado, boca abierta y protrusión de los incisivos superiores. La curva de crecimiento debe registrarse para comparaciones futuras, ya que la HAT puede producir retraso del crecimiento pondoestatural.

Varios estudios recientes se han enfocado en la fisiopatología de la HAT y del SAOS y sugirieron una probable etiología inflamatoria y bacteriana. Los pacientes con SAOS presentan estrés oxidativo, inflamación, activación autonómica y alteración de la homeostasis del sueño. La influencia bacteriana se ha sugerido por el aumento de los linfocitos en el tejido adenoideo y amigdalino y por el gran número de bacterias patógenas (especialmente, Haemophilus influenzae y otros organismos productores de beta lactamasa). Muchos estudios mostraron la eficacia de los antibióticos de amplio espectro para mejorar los síntomas de la HAT y el SAOS.

Tratamiento

La adenotonsilectomía es la estrategia quirúrgica más frecuente para los pacientes con HAT y SAOS. Si bien la cirugía es eficaz para aliviar los síntomas obstructivos, puede tener complicaciones graves (hemorragia: 4% a 5%; trastornos respiratorios posoperatorios: 27%, especialmente en lactantes pequeños). Las alternativas de tratamientos no quirúrgicos siempre son interesantes.

Los leucotrienos, especialmente el LTB4, son mediadores inflamatorios que desempeñan un papel integral en la inmunidad innata, en virtud de su habilidad para promover la agregación leucocitaria, la fagocitosis, la capacidad bactericida y la generación de citoquinas. Las enfermedades inmunodepresoras, incluidas la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y la desnutrición, se asocian con deficiencia en la síntesis de leucotrienos. Los cisteinil-leucotrienos (cis-LT) son mediadores proinflamatorios potentes, producidos a partir de aminoácidos, por la vía de la 5-lipooxigenasa. Los cis-LT ejercen efectos importantes sobre la vía aérea, a partir de su interacción con los receptores cis-LT1 (broncoconstricción, secreción mucosa y edema) y cis-LT2 (inflamación, permeabilidad vascular y fibrosis). Los receptores específicos de los leucotrienos pertenecen a la clase de las rodopsinas y están localizados en la superficie exterior de las membranas plasmáticas de las células inflamatorias. Estos receptores interactúan con las proteínas G del citoplasma y aumentan el calcio intracelular, reducen el AMP cíclico intracelular y activan la cascada de producción de las quinasas. En los pacientes con SAOS se detectaron concentraciones elevadas de leucotrienos en el tejido adenotonsilar y sobreexpresión del receptor cis-LT1. Los antagonistas del receptor de leucotrienos, como montelukast, zafirlukast, pranlukast, zileutón, bloquean los efectos de los leucotrienos y mejoran los síntomas en algunas enfermedades respiratorias crónicas.

El montelukast, un antagonista del receptor cis-LT, para administración oral y de alta biodisponibilidad, se utiliza en niños con asma y rinitis alérgica, y se ha considerado una opción terapéutica para pacientes con SAOS, debido a sus propiedades antiinflamatorias. También se demostró que el montelukast, administrado solo o en combinación con corticoides por vía intranasal, reduce la gravedad de la obstrucción aérea y la hipertrofia adenotonsilar en niños con SAOS. La mejoría de la polisomnografía es frecuente, aunque no se produce siempre la correlación con la mejoría clínica. El fármaco también es eficaz para pacientes con apnea obstructiva leve residual, posterior a la adenotonsilectomía.

Los efectos reductores de la concentración de citoquinas (factor de necrosis tumoral alfa, interleuquina [IL] 6 e IL-12), producidos por los antagonistas de los leucotrienos, también se comprobaron en cultivos celulares obtenidos de tejido adenotonsilar extirpado.

En estudios prospectivos, aleatorizados y a doble ciego, el montelukast por vía oral, en dosis diarias de 4 mg (< 6 años) o 5 mg (> 6 años), por 12 semanas, fue eficaz para el tratamiento de los niños con SAOS leve a moderado. Los pacientes tratados presentaron mejorías significativas del cuadro clínico, el trazado polisomnográfico y el tamaño adenoideo, frente a los sujetos que recibieron placebo. El tratamiento fue bien tolerado y no se asoció con efectos colaterales.

Conclusión

En conclusión, debido a sus efectos antiinflamatorios, los antileucotrienos pueden ser utilizados en niños con SAOS para reducir el tamaño adenotonsilar, como alternativa al tratamiento quirúrgico o como terapia complementaria posterior a la cirugía.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología