Aplicación Clínica de los Inhibidores de la Bomba de Protones de Liberación Inmediata

• TITULO : Aplicación Clínica de los Inhibidores de la Bomba de Protones de Liberación Inmediata
• AUTOR : Katz P
• TITULO ORIGINAL : Putting Immediate-Release Proton-Pump Inhibitors into Clinical Practice: Improving Nocturnal and Control and Avoiding the Possible Complications of Excessive Acid Exposure
• CITA : Alimentary Pharmacology & Therapeutics 22(Supl. 3): 31-38, Dic 2005
• MICRO : El reflujo ácido nocturno es un problema subestimado que afecta negativamente el sueño y puede asociarse con mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la enfermedad por reflujo gastroesofágico. El control óptimo del pH gástrico durante la noche es importante, por lo que se debe tener en cuenta el momento de las comidas, utilizar IBP y considerar aumentar las dosis de estos, dividirlas en dos tomas diarias, utilizar omeprazol de liberación inmediata o eventualmente agregar otros fármacos con el fin de mejorar la eficacia del tratamiento.

 

Introducción

La prevalencia y la importancia de la pirosis retroesternal nocturna y el reflujo gastroesofágico nocturno han sido tradicionalmente subestimados como un problema médico. Se estima que casi tres cuartos de los pacientes con síntomas diurnos frecuentes de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) también tienen síntomas nocturnos. En Estados Unidos, casi 27 millones de personas sufren pirosis retroesternal nocturna, que puede asociarse con varios trastornos del sueño, y por lo tanto, afectar negativamente la calidad de vida, incluso más que los síntomas diurnos. La mayoría de estos individuos sienten que no duermen bien, y que estos trastornos afectan considerablemente su capacidad de trabajar al día siguiente y el sueño de sus parejas.

En general, no hay acuerdo entre los médicos y los pacientes en cuanto a la valoración de la gravedad de los síntomas nocturnos de reflujo, puesto que los médicos suelen subestimar la gravedad, y esto impacta negativamente sobre la eficacia del tratamiento. En una encuesta reciente, 71% de las personas con pirosis retroesternal nocturna informaron la necesidad de tomar medicación adicional de venta libre, mientras que sólo 29% reportaron alivio satisfactorio de sus síntomas. Sólo 49% de los pacientes que dijeron haber intentado tomar medicación prescrita para sus síntomas informaron estar satisfechos con el efecto. El reflujo que aparece durante el sueño se asocia con una tendencia a mayor duración de los episodios, retraso en la eliminación del ácido por parte del esófago y, en general, mayor gravedad de la ERGE. La esofagitis erosiva, las constricciones pépticas y el esófago de Barrett se asociaron con mayor exposición nocturna del esófago a ácido, en comparación con quienes no sufren enfermedad erosiva. En un estudio se observó que los odds ratio de adenocarcinoma de esófago son mayores en individuos con síntomas nocturnos de larga duración.

 

Acidez nocturna y esófago de Barrett

Las personas con esófago de Barrett suelen sufrir reflujo esofágico nocturno continuo, incluso cuando no tienen síntomas o reciben inhibidores de la bomba de protones (IBP) dos veces por día, por lo que la evaluación de la exposición nocturna al ácido en ellos es importante. En un estudio se observó que en 40% de 30 pacientes con Barrett que recibieron lansoprazol a dosis de 15 a 30 mg diarios hasta estar asintomáticos había aún exposición esofágica al ácido anormal, lo que potencialmente puede dañar la mucosa. Este fenómeno tiene implicancias sobre el tratamiento a largo plazo, puesto que el reflujo ácido continuo puede ser un estímulo de proliferación celular, y por lo tanto, un precursor para displasia. Existen pruebas de que la normalización de la exposición intraesofágica al ácido puede ser importante para la prevención de este fenómeno. La incidencia anual de displasia en un grupo de pacientes con esófago de Barrett evaluados fue de 4.7%, pero tras 1 170 pacientes-años de seguimiento el tratamiento con IBP se asoció con significativamente menor riesgo de displasia (p < 0.0001) en comparación con quienes no realizaron este tratamiento o recibieron antagonistas del receptor 2 de histamina (AR2H) únicamente.

La normalización de la exposición al ácido durante la noche en pacientes con esófago de Barrett aún representa un desafío. La terapia con IBP una vez por día normaliza esta exposición 30% del tiempo, y el uso de AR2H antes de dormir no normaliza este fenómeno en todos los pacientes, incluso cuando se administran dosis altas. En dos estudios prospectivos se concluyó que la administración de IBP dos veces por día (20 mg de rabeprazol o 40 mg de esomeprazol) normaliza la exposición esofágica al ácido en 71 a 77% de los pacientes. Los IBP de liberación retrasada que se comercializan actualmente inhiben eficazmente la secreción ácida y 85% de los pacientes tratados afirman que sienten alivio completo de la pirosis retroesternal nocturna tras 4 semanas de tratamiento.

 

Inhibidores de la bomba de protones

Todos los IBP son bases débiles, lábiles frente al ácido, por lo que requieren protección del ácido gástrico para no ser degradados antes de la absorción. Estos fármacos son absorbidos en el duodeno y transportados a las células parietales gástricas por la circulación, donde son convertidos a su forma activa y bloquean las bombas de protones activas. La aparición del efecto antisecretorio se observa tras 3 a 5 días de tratamiento, y existe gran variabilidad individual en la respuesta del pH gástrico por múltiples factores (absorción, metabolismo del sistema enzimático citocromo P450 y polimorfismos genéticos), por lo que la predicción de la respuesta individual es difícil. Se recomienda administrar estos fármacos antes de las comidas dado que requieren la activación de la bomba de protones para que el efecto antisecretorio sea máximo. Existen pruebas de que el tratamiento con 40 mg de esomeprazol podría ser superior en cuanto al control de pH gástrico durante 24 horas en pacientes con ERGE, en comparación con 20 mg de omeprazol, 30 mg de lansoprazol, 20 mg de rabeprazol y 40 mg de pantoprazol. Es posible que esta diferencia se deba a que el esomeprazol se asocia con mayor curación de la esofagitis erosiva, especialmente en los casos más graves, en comparación con los otros IBP.

Incluso cuando los pacientes reciben IBP dos veces por día, el fracaso del control nocturno del pH intragástrico (definido como el pH < 4 durante al menos 1 hora continua) es un evento frecuente, que comienza de 6 a 7 horas tras la dosis nocturna del fármaco. En estudios recientes se observó que el tratamiento con esomeprazol dos veces por día es significativamente mejor que el lansoprazol en cuanto al total de horas con pH intragástrico > 4, pero incluso cuando se administra el primer fármaco se observa fracaso del control nocturno del pH en 45% de las personas tratadas. Este evento aparece en 5% de las personas sanas y en 15% de los pacientes con ERGE no complicada; es más frecuente en individuos con menor presión del esfínter esofágico inferior o motilidad reducida del cuerpo esofágico y la intensidad de la exposición al ácido es mayor si además hay esófago de Barrett.

Si el reflujo nocturno es parte de la presentación clínica de la ERGE, se recomienda modificar parte del estilo de vida de los pacientes, como no cenar comidas abundantes dentro de las 2 a 3 horas previas al sueño, y recostarse sobre su lado izquierdo. El mantenimiento del pH intragástrico > 4 es el objetivo ideal del control de la acidez nocturna con tratamientos antisecretorios, y se recomienda administrar IBP antes de las comidas. En pacientes con síntomas extraesofágicos o esófago de Barrett se utilizan dosis mayores, o bien se dividen las dosis en dos tomas diarias, lo que parece mejorar el control del pH intragástrico, especialmente de noche. El uso de AR2H además de IPB antes de dormir también se asoció con mejor control del pH durante la noche, especialmente en el primer día del tratamiento, pero en la mayoría de los pacientes aparece tolerancia tras 1 semana, puesto que el efecto se reduce. Existen pruebas de que parece ser importante efectuar un seguimiento en forma ambulatoria del pH para registrar el control de la acidez.

El omeprazol de liberación inmediata representa una alternativa interesante para tratar la pirosis retroesternal nocturna. Esta formulación permite administrar el fármaco antes de dormir, y no únicamente antes de las comidas, y tras 7 días su uso diario (antes del desayuno) se asoció con pH intragástrico > 4 durante 18.6 y 12.2 horas del día, a dosis de 40 y 20 mg, respectivamente, con una mediana de pH intragástrico de 5.2 y 4.2, respectivamente. Este tratamiento parece ser mejor que el pantoprazol en individuos con ERGE sintomática nocturna, con 54.7% de la noche con pH intragástrico > 4 en comparación con 26.5%, respectivamente (p < 0.001), tras 6 días, y 92.0% y 36.5%, respectivamente (p < 0.001), tras 7 días. En un estudio, la mediana del pH intragástrico durante la noche fue de 4.7 y 2.0 (p < 0.001) en quienes recibieron estos dos fármacos, respectivamente.

 

Conclusiones

El reflujo ácido nocturno es un problema subestimado que afecta negativamente el sueño y puede asociarse con mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la ERGE. En pacientes con esófago de Barrett, incluso asintomáticos, existe el riesgo potencial de daño esofágico inducido por el ácido. El control óptimo del pH gástrico durante la noche es importante, por lo que se debe tener en cuenta el momento de las comidas, utilizar IBP (idealmente antes de la cena) y considerar aumentar las dosis de estos, dividirlas en dos tomas diarias, utilizar omeprazol de liberación inmediata o eventualmente agregar AR2H a los IBP con el fin de mejorar la eficacia del tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología