Aplicaciones del Acido Hialurónico en Dermatología Estética

• AUTOR: Andre A
• TITULO ORIGINAL: Hyaluronic Acid and its Use as a «Rejuvenation» Agent in Cosmetic Dermatology
• CITA: Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery 23(4):218-222, Dic 2004
• MICRO: Las nuevas preparaciones de ácido hialurónico brindan mayor duración, lo que las hace más adecuadas para los tratamientos cosméticos. El ácido hialurónico es el agente más seguro hoy en día y los efectos adversos, de presentación esporádica, desaparecen una vez que el producto se degrada.

Introducción

Los signos de envejecimiento cutáneo, caracterizados principalmente por la aparición de lentigos, telangiectasias y arrugas, pueden mejorarse por técnicas médicas o quirúrgicas. La mayoría de los pacientes prefiere evitar la cirugía y recurrir a las técnicas que permiten rellenar las arrugas, corregir cicatrices e incrementar el volumen mediante inyecciones. El primer producto aprobado por la FDA para ser inyectado en la piel fue el colágeno bovino. Sin embargo, debido al riesgo de hipersensibilidad, que requiere la realización de pruebas cutáneas de alergia, fue reemplazado por el ácido hialurónico (AH). Al igual que el colágeno, el AH es uno de los componentes de la piel que cumple un papel importante en la hidratación del espacio extracelular y en la matriz extracelular. En este artículo se analizan las aplicaciones clínicas del AH industrial.

El AH y sus aplicaciones clínicas

El AH se halla en todos los tejidos de los vertebrados, pero en la piel es donde se encuentra en mayor cantidad. El AH es un polisacárido glucosaminoglucano compuesto por residuos del monosacárido ácido glucurónico y N-acetil-d-glucosamina. La molécula de AH es uniforme, lineal, no ramificada, con múltiples unidades disacáridas idénticas. El AH es producido por los fibroblastos, células sinoviales, endoteliales, del músculo liso, de la adventicia y los ovocitos y se libera en el espacio extracelular circundante. El catabolismo es muy rápido y su vida media en la piel es menor de 24 horas; su degradación está influida por el calor, las interacciones enzimáticas y por radicales libres. Además de participar en la hidratación, el AH tiene actividad en la curación de las heridas, lubrica las articulaciones y actúa como antioxidante.

El AH es un producto biodegradable y para utilizarse como relleno debe ser estabilizado para evitar que se degrade rápidamente y prolongar su vida media. Es producido por la fermentación bacteriana de una cepa específica de estreptococo y, por ende, no es un producto animal. A diferencia del colágeno, el AH no muestra especificidad de especie y, teóricamente, no tiene riesgo de reacciones alérgicas cuando se inyecta en la piel. Además, no es necesario realizar pruebas cutáneas de alergia antes de su aplicación.

En cada tipo de AH manufacturado, hay pequeñas cantidades de proteína y el proceso de estabilización modifica la molécula, lo cual explica la infrecuencia de las reacciones de hipersensibilidad. El proceso de estabilización varía según cada fabricante, con diferencias en cuanto a la duración y viscosidad de los diferentes productos. Cada fabricante propone diversos tipos de AH con indicaciones específicas (arrugas finas, profundas, surcos como los nasogenianos, aumento de volumen). Por ejemplo, para las arrugas finas el producto debe ser menos viscoso. El material estabilizado es un gel con diferente número y tamaño de partículas, y para su aplicación se necesitan agujas de diferente diámetro.

Indicaciones y técnicas en dermatología cosmética

Todos los tipos de arrugas, excepto las líneas dinámicas, pueden ser mejorados. Como se mencionó anteriormente, se utilizan diferentes tipos de AH según las indicaciones. En la mayoría de los casos no se requiere anestesia; aunque pueden aplicarse parches anestésicos 1 hora antes o un bloqueo nervioso para tratar el área peribucal. Es importante utilizar la aguja más fina para disminuir el dolor y los hematomas. El autor utiliza como elección la técnica de enhebrado lineal para las inyecciones y, algunas veces, la técnica de multipunturas para el tratamiento de las líneas muy superficiales.

El producto debe ser aplicado en la dermis profunda, ya que si se coloca demasiado superficialmente toma un aspecto azulado y si se aplica muy profundamente, el producto desaparece rápidamente. El volumen a inyectar para una óptima corrección depende de la profundidad y la longitud de las arrugas y también del AH utilizado (más o menos viscoso). La duración del producto depende del proceso de estabilización y de la cantidad de AH inyectada; pero la duración del producto no siempre refleja la duración de la corrección clínica. Se denomina corrección clínica buena a una persistencia de la corrección de más del 50%. En la mayoría de los pacientes el tratamiento con AH estándar en los surcos nasogenianos brinda una corrección clínica que dura aproximadamente 6 meses, según la experiencia del autor. Con las inyecciones pueden producirse hematomas, que mejoran con las aplicaciones de vitamina K en crema.

Parte superior del rostro

Los agentes de relleno no permiten tratar completamente las líneas horizontales frontales. Las líneas glabelares profundas, debido al fruncimiento excesivo del ceño, pueden rellenarse con AH y relajarse con toxina botulínica (TB). Conviene inyectar primero la TB y esperar 1 semana antes de aplicar el relleno. En esta zona, no debe inyectarse profundamente en la hipodermis, para evitar la inyección intravascular y el riesgo de cicatrices. Las «patas de gallo» profundas pueden mejorarse con AH, pero es conveniente la asociación con TB. El tipo de inyección debe ser superficial. Los círculos profundos debajo de los ojos y el borde orbitario constituyen áreas sensibles que deben tratarse por un profesional con experiencia; el producto debe aplicarse profundamente para evitar el edema. En los casos de sobrecorrección, pueden utilizarse las inyecciones con hialuronidasa.

Parte media e inferior del rostro

El incremento del volumen de las mejillas puede mejorar el aspecto del rostro. El producto debe colocarse profundamente en la piel o en los músculos o sobre el periostio. Si se coloca un AH de larga duración (más viscoso), se aconseja aplicarlo profundamente para evitar el aspecto abotagado. La indicación más frecuente son los surcos nasogenianos, que es un área fácil de rellenar y no requiere generalmente anestesia. Puede utilizarse cualquier tipo de AH, pero es mejor uno de larga duración con mayor viscosidad. Las líneas de marioneta, que dan un aspecto triste, no son fácilmente corregidas con las inyecciones de AH, sino que se recomienda la aplicación de TB 1 semana antes para mejorar los resultados. Las arrugas peribucales pueden mejorarse con la aplicación de AH, pero el mejor tratamiento lo constituyen las técnicas de exfoliación (resurfacing). En cuanto a las técnicas para el incremento del volumen de los labios, que con la edad se vuelven delgados y aplanados, pueden utilizarse tres tipos, muy dolorosas, y que pueden requerir anestesia por bloqueo de fibras nerviosas. Con la primera técnica, el producto se inyecta en la parte interna del labio en contacto con los dientes y permite un incremento del volumen del labio superior, pero no siempre mejora el aspecto lateral. La segunda técnica utiliza la inyección en el borde bermellón del labio para delinear la boca; aunque no aumenta realmente el volumen. Con la tercera técnica la inyección se realiza en la parte roja de ambos labios y según el autor es la que brinda mayor naturalidad en cuanto al incremento del volumen o la hidratación y suavidad de esta zona. Todas las técnicas pueden asociarse. Por último, las inyecciones de AH pueden utilizarse para rellenar cualquier defecto como lipoatrofia cutánea o cicatrices.

Mesoterapia del rostro con AH

Esta técnica puede realizarse con multipunturas superficiales con agujas muy finas o con una pistola especial para mesoterapia. Si bien no es una técnica de rellenado permite el rejuvenecimiento cutáneo al incrementar la hidratación de la epidermis y la dermis; así como producir un ambiente favorable para facilitar el intercambio y las interacciones entre las células y el espacio extracelular. Este procedimiento puede realizarse con intervalos de 2 semanas y repetirse cada 2 meses. El AH empleado en esta técnica es muy líquido, ya que está menos estabilizado y, por ende, la vida media es corta. El producto puede diluirse con otros agentes activos y puede tratarse cualquier parte del cuerpo, incluso cuello y manos.

Efectos adversos y complicaciones

Los efectos adversos más comunes son dolor, hematomas y enrojecimiento o edemas transitorios. Como se mencionó anteriormente, teóricamente no hay riesgos de alergia, ya que el AH no muestra especificidad de especie. El producto en bruto puede contener pequeñas cantidades de proteínas exógenas (animales o bacterianas) y el proceso de estabilización modifica la estructura química, lo que hace que las reacciones de hipersensibilidad sean muy raras, como las lesiones inflamatorias. Dada la baja prevalencia de estas reacciones no es necesaria la realización de pruebas cutáneas de alergia. Se han comunicado reacciones no alérgicas como reactivación de un herpes, infecciones bacterianas, abscesos asépticos y necrosis y aspecto livedoide luego de la inyección intravascular. Dado que el AH es un producto biodegradable, en caso de complicaciones éstas desaparecerán una vez degradado.

Conclusión

En dermatología cosmética se prioriza la seguridad y la duración del producto. Las nuevas preparaciones de AH brindan mayor duración, lo que las hace más adecuadas para los tratamientos cosméticos. El AH es el agente más seguro hoy en día y los efectos adversos, que son raros, si se producen desaparecen una vez que el producto se degrada.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología