Aplican el Indice de Gravedad de las Complicaciones de la Diabetes para Conocer los Costos Asociados con la Enfermedad

• AUTOR : Wu CX, Tan WS, Toh MP, Heng BH
• TITULO ORIGINAL : Stratifying Healthcare Costs Using the Diabetes Complication Severity Index
• CITA : Journal of Diabetes and its Complications 26(2):107-112, Mar-Abr 2012
• MICRO : El Diabetes Complication Severity Index es una herramienta sumamente útil para predecir los costos vinculados con la asistencia de los pacientes diabéticos que permite clasificarlos según el riesgo; de esta forma parece posible una mejor distribución de los recursos en salud.

Introducción

Entre 1998 y 2004, la prevalencia de diabetes tipo 2 en Singapur aumentó en forma considerable y es mayor que la de otros países asiáticos. La enfermedad se asocia con múltiples complicaciones a largo plazo y genera costos muy significativos para los sistemas de salud. Se estima que las complicaciones vinculadas con la diabetes ocasionan más del 35% de los costos médicos directos atribuibles a la enfermedad. En este contexto, las autoridades de salud pública han implementado diversas estrategias destinadas a mejorar la adhesión a la terapia farmacológica y el control de la glucemia. Sin embargo, los esfuerzos colectivos en la totalidad de los pacientes con diabetes, incluso en aquellos con bajo riesgo de presentar complicaciones, no representan una estrategia favorable en cuanto a los costos y los beneficios. En cambio, la prevención «dirigida» a los grupos de mayor riesgo es la conducta más apropiada, pero para ello es necesario disponer de métodos precisos que permitan identificar dicha población.

Según los expertos, las complicaciones de la diabetes suelen aparecer en simultáneo y no aisladamente, un fenómeno que sin duda complica cualquier modalidad de asistencia y que incrementa los costos en forma sustancial, ya que se asocian con efectos aditivos. La creación de un índice que refleje las complicaciones vinculadas a la diabetes podría facilitar la tarea. Un instrumento de este tipo, generado a partir de amplias bases clínicas y administrativas de datos, sería de gran utilidad para la clasificación de los enfermos y, así, determinar los costos directos a corto plazo y las consecuencias derivadas de las intervenciones específicas.

En el presente estudio, los expertos construyeron una herramienta clínica validada, el Diabetes Complication Severity Index (DCSI), para los enfermos con diabetes tipo 2 y analizaron su eficacia en la valoración de los costos asociados con la enfermedad en Singapur.

Pacientes y métodos

El trabajo incluyó 59 767 pacientes que recibieron asistencia en al menos 2 oportunidades en uno de los 9 centros de atención primaria que integran el National Healthcare Group (NHG) en 2007. Los costos se calcularon durante los 2 años posteriores. En 2010 se registraron alrededor de 3.7 millones de consultas en el sistema. Los datos se obtuvieron a partir del NHG Chronic Disease Management System, un registro que conecta la información económica, clínica, bioquímica y farmacéutica en los enfermos con diabetes tipo 2, identificada con los códigos diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades.

El DCSI es un índice de 13 puntos creado en 2008 y validado en una población norteamericana, que ha mostrado ser más eficaz que la simple consideración del número de complicaciones asociadas con la diabetes. El DCSI incluye 7 categorías de trastornos y distintos niveles de gravedad (normal = 0; anormal = 1 y grave = 2) para la retinopatía, la nefropatía, la neuropatía, los trastornos metabólicos y la enfermedad cerebrovascular, cardiovascular y vascular periférica. Se estimaron los costos totales directos intrahospitalarios y en la comunidad, entre 2008 y 2009.

Se aplicaron análisis estadísticos descriptivos y modelos lineales generalizados con funciones especiales (enlace logarítmico y varianza gamma) con el objetivo de determinar las relaciones entre el DCSI y los costos, después del ajuste según diversas variables de confusión que, de acuerdo con la literatura especializada, afectan la utilización de los recursos médicos.

Las variables incluidas fueron el sexo, la edad, la raza, los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c), la utilización de insulina, la concentración del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad, el uso de insulina, el cociente urinario de albúmina y creatinina (CUAC) y el diagnóstico de hipertensión arterial y dislipidemia. El DCSI se incorporó en los modelos como una variable lineal y categórica, con puntajes de 0, 1, 2, 3, 4 y 5. Se estimaron los cocientes de riesgo (risk ratio [RR]) ajustados de los costos en relación con los puntajes del DCSI.

Resultados

La muestra para el análisis incluyó 55 454 enfermos que habían recibido atención por la diabetes en al menos 2 oportunidades, en la misma institución, en 2007. El 57.3% (n = 31 794) no presentaba complicaciones diabéticas; el 20.7% (n = 11 486) tenía un DCSI de un punto; el 13% (n = 7 220), de 2 puntos; el 4.8% (n = 2 687), de 3; el 2.5% (n = 1 385), de 4, y el 1.6% (n = 898), de 5 puntos o más. El DCSI promedio fue de 0.8 punto. Por lo general, los enfermos con puntaje más alto fueron de más edad y varones. La prevalencia global de hipertensión arterial y dislipidemia fue de 78.6% y 95.9%, en ese orden. La frecuencia de hipertensión arterial aumentó de 71.5% en los enfermos con DCSI de 0% a 96.2% en los pacientes con 5 puntos o más. El mismo fenómeno se observó en la utilización de insulina (6.3% a 34.3%), en el porcentaje de sujetos con niveles de HbA1c > 8% (19.1% a 30.2%) y en la proporción de enfermos con CUAC > 300 (de 2% a 24.4%, respectivamente).

Durante los 2 años de seguimiento, 30 907 pacientes (55.7%) requirieron atención ambulatoria especializada, 10 252 (18.5%) debieron ser internados, 13 682 (24.7%) necesitaron atención de urgencia y 7 489 (13.5%) realizaron consultas quirúrgicas.

La mayor gravedad de las complicaciones asociadas con la diabetes ocasionó más gastos en salud; los 31 729 enfermos con DCSI de 0 representaron el 57.3% de la población y contribuyeron al 40.5% de los costos, en tanto que los 898 pacientes con DCSI de 5 puntos o más constituyeron el 1.6% de la cohorte, pero motivaron el 5.9% de los costos en total. Los costos promedio en este último grupo fueron casi 5 veces más altos que los generados por los sujetos con DCSI de 0 punto.

Los costos promedio aumentaron gradualmente en relación con el incremento del DCSI y fueron significativamente más altos en los enfermos con un puntaje superior a 2. Un amplio porcentaje de los costos obedeció a la atención intrahospitalaria; en los sujetos con DCSI de 5 o más, los gastos de este tipo representaron el 73% en comparación con el 39% en los enfermos con 0 punto. La edad, el sexo, la raza, la utilización de insulina, la hipertensión arterial, los niveles de HbA1c, el índice de masa corporal y el CUAC persistieron como variables significativas, en tanto que la dislipidemia dejó de ser un parámetro predictivo de aumento de los costos en los modelos finales. La hipertensión arterial se asoció con un RR de 1.13.

Cuando el DCSI se consideró una variable continua, el aumento de un punto generó un incremento de 37% en los costos promedio. Luego del ajuste según diversas variables de confusión, el odds ratio ajustado fue de 1.27 por cada aumento de un punto del DCSI (p < 0.001). En comparación con los sujetos sin complicaciones diabéticas, los costos aumentaron en forma significativa y progresiva en relación con la categoría del DCSI.

Discusión

Las complicaciones macrovasculares y microvasculares son habituales en los pacientes con diabetes y generan costos significativos para los sistemas de salud. Mediante la aplicación de un índice de gravedad, por ejemplo el DCSI, los enfermos pueden ser mejor clasificados y las estrategias de intervención pueden dirigirse específicamente a los grupos según la categoría de riesgo. Al igual que en la presente investigación, otros estudios de Asia revelaron que las complicaciones relacionadas con la diabetes incrementan significativamente los costos; el fenómeno es más acentuado en los gastos intrahospitalarios.

Algunas investigaciones previas que también aplicaron índices de gravedad en la diabetes se realizaron en poblaciones occidentales y no son generalizables a otros países con estructuras financieras diferentes. Los resultados del presente trabajo, en cambio, son de gran utilidad para los países asiáticos. En esta ocasión, los enfermos con DCSI de 5 puntos o más representaron sólo el 1.6% de la muestra, pero motivaron el 5.9% de los costos; los valores promedio para los sujetos con DCSI de 5 puntos o más fueron 5.2 veces superiores a los de los enfermos sin complicaciones vinculadas a la diabetes, en coincidencia con las observaciones de estudios previos. Por su parte, los gastos intrahospitalarios fueron responsables del 70% de la totalidad en los pacientes con DCSI de 5 puntos o más. Una investigación previa, de 2009, también mostró que los costos de las internaciones se incrementan significativamente en los enfermos con complicaciones de la diabetes.

A pesar de las limitaciones del presente trabajo, especialmente las vinculadas a la falta de datos sobre otros tipos de intervenciones habituales en las comunidades asiáticas (medicina tradicional china) y acerca de la duración de la diabetes, los resultados, de confirmarse en estudios futuros, podrían ser de gran ayuda para la planificación de la distribución de los recursos en salud, añaden los autores.

Conclusiones

El DCSI, como índice de gravedad de las complicaciones de los pacientes con diabetes, se asocia fuertemente con los costos para los sistemas de salud, incluso después de considerar diversos factores de confusión.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología