Aportes de la Resonancia Magnética en el Diagnóstico de las Miocardiopatías

• AUTOR: Sechtem U, Mahrholdt H, Vogelsberg H
• TITULO ORIGINAL: Cardiac Magnetic Resonance in Myocardial Disease
• CITA: Heart 93(12):1520-1527, Dic 2007
• MICRO: En este artículo los autores repasan los aportes de la resonancia magnética cardíaca y las ventajas respecto de otros métodos diagnósticos.

Introducción

En determinados pacientes es difícil identificar la causa de la cardiopatía, incluso luego del cateterismo cardíaco; además, frecuentemente estos tienen enfermedades en las que la función cardíaca se encuentra deteriorada, y este deterioro no se explica por la cardiopatía isquémica (CI) o por alteraciones en las condiciones de carga. Desde el punto de vista clínico, la resonancia magnética cardíaca (RMC) será útil en estos pacientes para la mejor caracterización de la fisiopatología subyacente y establecer el diagnóstico.

Miocardiopatía dilatada y miocarditis viral crónica

En pacientes con síntomas y signos de insuficiencia cardíaca de comienzo reciente, el desafío es distinguir entre isquemia, infección, inflamación o enfermedad idiopática. Los defectos de perfusión evaluados y observados en la perfusión miocárdica mediante medicina nuclear habitualmente indican isquemia o necrosis, pero estos defectos también pueden encontrarse en pacientes con miocardiopatía dilatada (MCD). Las alteraciones en la motilidad parietal son el pilar principal de la diferenciación ecocardiográfica pero no siempre pueden distinguir entre las dos enfermedades. La diferenciación miocárdica tisular mediante ecocardiografía se encuentra en sus inicios y se basa en signos indirectos, tales como diferencias en la velocidad de deformación.
La captación tardía de gadolinio (CTG) es una técnica nueva utilizada en la RMC que detecta áreas de necrosis y fibrosis miocárdica con elevada resolución espacial y refleja cambios «verdaderos» demostrados por anatomía patológica, tanto en modelos en animales como en enfermedades en seres humanos, de manera exacta. Cuando es necesaria, se utiliza la secuencia de pulso optimizado para reflejar diferencias en el tiempo de relajación T2 spin-spin.

La RMC también puede poner de manifiesto edema tisular, que frecuentemente acompaña a las enfermedades miocárdicas inflamatorias. Es un método sensible para detectar infarto subendocárdico de tamaño pequeño e insuficiencia cardíaca isquémica grave con cierto grado de necrosis que por lo general se encuentra presente en la lesión isquémica con escasa reserva contráctil. Por otro lado, la captación subendocárdica debería estar ausente en pacientes con arterias coronarias normales y disfunción del ventrículo izquierdo. Varias investigaciones confirmaron que la CTG con RMC encuentra tejido necrótico en casi todos los pacientes con infarto de miocardio debido a CI pero sólo en pocos sujetos con miocardiopatía no isquémica o voluntarios sanos. Las estrías longitudinales del contraste en la mitad de la pared son hallazgos peculiares observados en pacientes sin CI, claramente diferentes del patrón del contraste subendocárdico o transmural observado en aquellos con CI.

Recientemente el patrón de CTG en la mitad de la pared se encontró asociado con miocarditis activa o limítrofe en pacientes con presentación clínica de miocarditis crónica y función ventricular deprimida o arritmias ventriculares repetitivas. Se ha observado que los sujetos con diagnóstico clínico de miocardiopatía dilatada y CTG de la mitad de la pared tienen peor pronóstico, evaluado mediante la incidencia de internación o la muerte, que los pacientes con el mismo grado de disfunción ventricular pero sin CTG de la mitad de la pared.

Es poco probable que la inflamación sea la única causa de la CTG. Como en la CTG asociada con el infarto, un mecanismo importante del realce del contraste es la expansión del espacio extracelular asociado con necrosis miocárdica y fibrosis posterior. Es poco probable que la técnica de CTG detecte cambios fibróticos o necróticos difusos; por lo tanto, no se visualizará el contraste mediante CTG con RMC en pacientes con daño miocárdico difuso. Por otro lado, la CTG con RMC tiene suficiente resolución espacial para demostrar focos pequeños de necrosis o fibrosis miocárdica.

Miocarditis viral aguda

En ocasiones, el establecimiento del diagnóstico de miocarditis es difícil ya que actualmente no existen herramientas no invasivas para verificarlo y evaluar la extensión del compromiso miocárdico. La confirmación diagnóstica más importante la brinda la biopsia endomiocárdica (BEM), la cual demuestra el infiltrado inflamatorio típico en el miocardio. Sin embargo, la miocarditis es una enfermedad irregular, en parches, lo que puede explicar algunos resultados negativos, y esto limita el valor diagnostico de la BEM.

Friedrich y col. fueron los primeros en proponer a la RMC como un método de diagnóstico no invasivo para la miocarditis aguda; observaron que el miocardio en pacientes con manifestaciones clínicas de miocarditis mostraba un realce del contraste relativo al músculo esquelético en T1. Sin embargo, el protocolo utilizado produjo bajo contraste entre el miocardio inflamado y el sano y los artefactos de imágenes.

Las nuevas técnicas de realce de contraste mediante RMC, como la utilizada en las imágenes del infarto, brindaron mejoría en el contraste entre el miocardio enfermo y el sano de hasta el 500% en comparación con el protocolo utilizado por Friedrich y col. Cuando la nueva técnica con secuencia de inversión-recuperación (inversion recovery gradient echo) se utiliza en pacientes con diagnóstico presuntivo de miocarditis se encuentra CTG en hasta el 90% de los pacientes. Las regiones de CTG tienen una distribución en parches en todo el ventrículo; frecuentemente se localizan en la pared lateral libre y se originan desde el cuartilo epicárdico de la pared. Otro patrón observado a menudo es la estría en la mitad de la pared en el tabique interventricular basal.
La BEM obtenida en regiones con realce del contraste, es decir, guiada por la RMC, puede brindar mayor cantidad de hallazgos positivos que la biopsia rutinaria.
Una desventaja de la técnica CTG es la incapacidad de demostrar cambios miocárdicos difusos como los encontrados en la miocarditis difusa con formación de edema difuso. Incluso el edema localizado sin acompañarse de muerte de miocitos podría no resultar en un incremento suficiente en el espacio extracelular para producir CTG. De este modo, la sensibilidad de la CTG para detectar formas más leves de miocarditis puede ser subóptima. Recientemente se ha sugerido que la RMC optimizada para detectar inflamación o edema puede ser más sensible para identificar pacientes con miocarditis aguda.
La RMC también ayuda a la diferenciación entre daño agudo debido a inflamación y la isquemia. Mientras que los pacientes con infarto agudo presentan defectos segmentarios subendocárdicos precoces en la perfusión con RMC, con la correspondiente CTG segmentaria subendocárdica o transmural en una distribución vascular, aquellos que presentan miocarditis no tienen defectos tempranos y CTG focal o difusa no segmentaria ni subendocárdica.
En Alemania, el parvovirus B19 es actualmente el agente causal más frecuentemente hallado, seguido por el adenovirus y el herpesvirus humano tipo 6. El parvovirus asociado con miocarditis por lo general muestra CTG en las porciones epicárdicas de la pared libre lateral del ventrículo izquierdo. Estos hallazgos, sin embargo, pueden no ser específicos del parvovirus.

Otras formas de miocardiopatía inflamatoria

En pacientes con signos clínicos de sarcoidosis cardíaca, la cine RMC usualmente demuestra alteraciones en la motilidad parietal regional y puede mostrar engrosamiento parietal de la región afectada. Las imágenes ponderadas en T2 pueden exhibir incremento regional difuso de la señal, la CTG evidencia frecuentemente áreas focales de inflamación, fibrosis o ambas y el realce del contraste puede mostrar captación epicárdica similar a la observada en la miocarditis. Como en los pacientes con miocarditis, los hallazgos en T2 y las imágenes de CTG no necesariamente son concordantes. Si bien los hallazgos de la RMC no son específicos, su alta sensibilidad la convierte en un método no invasivo interesante de primera elección en el diagnóstico precoz y el seguimiento de la sarcoidosis miocárdica.

En la enfermedad de Chagas, la RMC demuestra CTG miocárdica en dos tercios de los pacientes; la incidencia aumenta con el incremento de la gravedad de la disfunción cardíaca y es más pronunciada en sujetos con arritmias ventriculares graves. Las imágenes de CTG pueden ser similares a las observadas en la miocarditis viral, con afección de la porción epicárdica de la pared ventricular izquierda libre. De este modo, la RMC posibilita la cuantificación de la inflamación miocárdica y de la fibrosis en la enfermedad de Chagas, brinda información importante sobre la gravedad y puede convertirse en una herramienta útil para la identificación temprana del compromiso miocárdico en las fases subclínicas de la enfermedad.

Miocardiopatía hipertrófica

Si bien la forma característica de la miocardiopatía hipertrófica es la hipertrofia asimétrica que afecta el tabique interventricular más que a la pared posterolateral, existen otras formas como la hipertrofia concéntrica, la apical y otras distribuciones atípicas. Estas formas pueden ser difíciles de reconocer con el ecocardiograma. La RMC puede identificar dichas regiones de hipertrofia, por lo que representa un método útil con varias ventajas diagnósticas en pacientes seleccionados con esta patología.

También se puede utilizar RMC para evaluar las características tisulares miocárdicas mediante la aplicación de la técnica de realce tardío. En pacientes con enfermedad producida por mutaciones en el gen de la troponina I, la fibrosis focal habitualmente no se detecta mediante CTG-RMC antes de que se presenten hipertrofia y alteraciones electrocardiográficas. Sin embargo, una vez que se produce hipertrofia es frecuente observar CTG, y la extensión se correlaciona con los desenlaces clínicos adversos. Esto sugiere que la fibrosis focal está estrechamente unida a la aparición de la enfermedad. La extensión de la fibrosis evaluada mediante RMC se correlaciona con los marcadores de riesgo convencionales, pero a la fecha no está claro si la extensión de la fibrosis es más predictiva de arritmias graves que la estratificación actual basada en los factores de riesgo.

La RMC también demuestra mayor extensión del realce del contraste en pacientes con enfermedad clínicamente progresiva y esto se asocia con afinamiento del miocardio previamente hipertrofiado.

Asimismo, la RMC puede representar y cuantificar el flujo (jet) turbulento en el tracto ventricular de salida en los casos que esté presente la forma obstructiva. Una ventaja única de la RMC es la oportunidad de evaluar y cuantificar los cambios inducidos por la ablación septal de las lesiones obstructivas. La RMC aporta información sobre la anatomía, la función y la composición tisular en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica.
Si bien la importancia de la RMC respecto de la ecocardiografía no está definida claramente, será una herramienta útil en pacientes en los que no se puede obtener información completa con ecocardiografía.

Otras miocardiopatías

La miocardiopatía inducida por estrés (disquinesia apical transitoria o miocardiopatía takotsubo) es una enfermedad clínica que se caracteriza por una rápida pero rápidamente reversible disfunción sistólica ventricular en ausencia de CI, por lo general desencadenada por estrés psicológico profundo. La RMC contribuye a la comprensión de este trastorno mediante la demostración de una ausencia de daño irreversible (CTG) pero con formación de edema en las imágenes ponderadas en T2. En pacientes con deterioro hemodinámico grave, la RMC también muestra compromiso del ventrículo derecho.
También se ha descrito la utilidad del método en la amiloidosis, en la enfermedad de Fabri y en la hemocromatosis.

Conclusiones

En pacientes con miocardiopatías, y según la presentación clínica y los hallazgos ecocardiográficos, se debería realizar una RMC si se requiere mayor diferenciación etiológica. En sujetos que se presentan con síntomas sin explicación y hallazgos objetivos de enfermedad miocárdica en presencia de ecocardiograma «normal», también se debería considerar la RMC. Esta técnica puede brindar información anatómica novedosa en pacientes con mala ventana ecográfica, pero la principal contribución es el examen de la CTG.
Las contribuciones principales de la RMC incluyen la ayuda a realizar el diagnóstico diferencial entre la miocardiopatía isquémica y la dilatada, que identifica pacientes con miocarditis, diagnostica el compromiso cardíaco en la sarcoidosis y en la enfermedad de Chagas, identifica pacientes con formas poco frecuentes de miocardiopatía hipertrófica y aquellos con progresión del daño miocárdico, detecta la secuela del tratamiento de ablación en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva y ayuda al diagnóstico diferencial en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda mediante el aporte de datos sobre la presencia de miocardiopatía infiltrativa.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología