Aportes de las Neuroimágenes en la Psiquiatría Clínica para el Tratamiento de la Esquizofrenia

• AUTOR : Gur REv
• TITULO ORIGINAL : Neuropsychiatric Aspects of Schizophrenia
• CITA : CNS Neuroscience & Therapeutics 17(1):45-51, Feb 2011
• MICRO : La evaluación de dominios neurocognitivos mediante neuroimágenes permitiría encontrar indicios de esquizofrenia en pacientes que se encuentran en riesgo de presentar la enfermedad.

Introducción

Los esfuerzos en la investigación de la esquizofrenia incorporaron diversas metodologías y múltiples niveles de análisis; esto ofrece tanto oportunidades como desafíos. Las oportunidades surgen a partir de los avances en mediciones neuroconductuales, neuroimágenes, electrofisiología, paradigmas animales, genética y biología celular y molecular. Los desafíos radican en avanzar en la comprensión de la esquizofrenia mediante esfuerzos concentrados en establecer lazos entre estas disciplinas, lo cual es necesario para entender los sistemas cerebrales.

Al tratarse de un trastorno heterogéneo, que impacta en múltiples áreas de estudio y ofrece un desafío terapéutico, lo que debe decidirse es hacia dónde apuntar con la investigación. Aquí se resalta el proceso de traspasar el camino que va de la evaluación de los aspectos fenotípicos a los esfuerzos por comprender la neurobiología subyacente.

Desde una perspectiva neuropsiquiátrica se conoce que hay procesos neuronales aberrantes que explican el comportamiento que presentan los individuos afectados. Esto no es nuevo; basta con remitirse a la época en que la esquizofrenia se conceptualizaba como una demencia temprana, en la que se observaba un deterioro en las habilidades cognitivas y un trastorno afectivo en adultos jóvenes.

El desarrollo de exámenes neuropsiquiátricos, tales como las neuroimágenes, fomentó el campo de la neurociencia cognitiva y afectiva y amplió el estudio de las funciones cerebrales en la esquizofrenia. Los aspectos relacionados con el déficit cognitivo y afectivo también se examinaron en experimentos con animales que definen modelos conductuales específicos, y en estudios genéticos como endofenotipos. Todo esto tiene relevancia clínica y consecuencias terapéuticas.

La cognición en la esquizofrenia

Ya que las características psicóticas (alucinaciones, delirios) de este trastorno pueden interferir en la vida diaria en la comunidad, son prioritarios los esfuerzos por reducirlas. Sin embargo, las dificultades para atender, aprender, recordar, resolver problemas y manejarse en la vida podrían afectar la vida independiente de estos pacientes.

Hay abundante literatura que menciona el marcado deterioro en numerosos dominios neurocognitivos. Se registró un déficit difuso en aspectos tales como percepción, atención, habilidades visuoespaciales, lenguaje, memoria y función ejecutiva. De éstos, la atención, la memoria episódica y operativa, y la función ejecutiva se ven afectados en forma más grave. En una muestra de pacientes con esquizofrenia se observó que en el curso del tratamiento con antipsicóticos los síntomas positivos disminuyeron, mientras que el déficit cognitivo se mantuvo.

El circuito de procesamiento de la atención incluye el tronco encefálico, el tálamo, el cuerpo estriado, el núcleo accumbens, el lóbulo temporal, el hipocampo y los lóbulos prefrontal y parietal. El déficit en la memoria operativa implica el compromiso de la corteza prefrontal dorsolateral, en tanto que la memoria episódica involucra el lóbulo temporal ventromedial. Un circuito en la corteza prefrontal dorsolateral, medial y orbital media las funciones ejecutivas. La aplicación de pruebas neuroconductuales con la resonancia magnética nuclear funcional (RMNf) provee un método poderoso para explorar el circuito neuronal subyacente a los deterioros observados.

En este paradigma, los participantes realizan tareas específicas mientras se mide el grado y el patrón de actividad cerebral, un método análogo al utilizado en cardiología para evaluar parámetros cardíacos frente al estrés físico.

En los estudios por RMNf se observó que el fracaso de los pacientes para activar una región específica indica dificultades para reclutar los circuitos requeridos para determinado dominio conductual. Estas anomalías se observan cuando se realizan tareas diversas relacionadas con el funcionamiento ejecutivo, como la atención, la memoria operativa y la flexibilidad mental. Se documentaron activaciones anómalas en los lóbulos temporales ventromedial y superior, en la corteza prefrontal y en algunas estructuras límbicas. Lo notorio es que es posible que estos procesos complejos se vean comprometidos como resultado de un deterioro en la integración sensorial que tiene lugar en etapas tempranas de la cascada de procesamiento de la información. Con respecto a la atención, los sujetos con esquizofrenia muestran, en la clínica, facilidad para la distracción por estímulos irrelevantes y tienen dificultades para concentrarse en la tarea pendiente. Esta incapacidad para la atención es característica de la esquizofrenia.

En un estudio se comparó la respuesta cerebral de pacientes esquizofrénicos con la de individuos sanos al realizar tareas de atención. Todos los participantes fueron invitados a presionar un botón siempre que un objetivo apareciera en lugar de un estímulo estándar, en cuyo caso no se pedía respuesta alguna. Para simular el efecto potencial de una estimulación adicional inesperada se les presentó de forma intermitente un nuevo estímulo que no requería respuesta alguna. En los pacientes se observó una activación reducida en las regiones involucradas en el procesamiento del objetivo, acompañada de mayor activación en circuitos relacionados con la elaboración del nuevo estímulo. Lo notorio es que la activación alterada fue más marcada en los pacientes con síntomas clínicos más graves.

Otro dominio que se examinó fue el del aprendizaje verbal, del cual se conoce su déficit en la esquizofrenia. Estos pacientes tienen dificultades para codificar información verbal y tienen peor rendimiento que los individuos sanos a la hora de adquirir información en forma precisa y rápida. Cuando los pacientes realizaron estas tareas durante la fase de aprendizaje, la RMNf demostró alteraciones consistentes en los circuitos frontotemporales. La mayoría de los estudios informó baja activación de la corteza frontal, en especial la región prefrontal inferior. Los hallazgos no son tan consistentes con respecto al lóbulo temporal, en tanto que hay datos contradictorios en relación con el hipocampo y la circunvolución parahipocámpica. Recientemente, se aplicaron otros métodos, también basados en la RMNf, para examinar la conectividad frontotemporal y se encontró que ésta se halla alterada en la esquizofrenia.

Procesamiento de las emociones y cognición social

Una característica prominente de la esquizofrenia es la disfunción emotiva. Entre los síntomas negativos se relaciona el ánimo deprimido con el procesamiento emocional. Para evaluar la importancia del aplanamiento afectivo se comparó una muestra de pacientes con ánimo deprimido, utilizando la Scale for Assessment of Negative Symptoms, con aquellos pacientes sin ánimo deprimido. Los pacientes deprimidos tuvieron peor pronóstico en cuanto al funcionamiento en comparación con aquellos que no lo estaban. La comparación de los dominios neurocognitivos de ambos grupos indicó que los sujetos que tenían ese estado de ánimo mostraban mayor disfunción de la memoria verbal y de la identificación emotiva. Ambos dominios, memoria y emoción, están vinculados con el sistema límbico.

La autora se cuestiona si acaso una expresión emocional reducida se relaciona con la incapacidad para interpretar las emociones a partir de la expresión facial y señala que se estudia cada vez más el dominio conductual relacionado con la actividad afectiva y con las interacciones sociales, que requiere interacciones complejas y sinérgicas entre diversas regiones neuronales. Se observó una menor activación y precisión para identificar expresiones de miedo, ira y disgusto en pacientes que no eran paranoicos. En sujetos paranoicos, en cambio, la presentación de caras miedosas y neutrales mostró la desconexión entre actividad cerebral y excitación; esta última se asocia con menor actividad en la amígdala y la corteza prefrontal. La categorización de la imagen (placer, disgusto o neutral) en pacientes esquizofrénicos produjo menor actividad en la amígdala y el hipocampo y en circuitos corticales, ganglios basales y tálamo. Si bien, como demuestran algunos estudios, la activación del sistema límbico está disminuida en la esquizofrenia, estos pacientes mostraron aumento alterado de la actividad sincronizado con las apariciones de expresiones faciales de amenaza, ira y miedo. Además, la activación de la amígdala, debido a expresiones de miedo, se asoció con fracaso para identificar las emociones y con mayor aplanamiento afectivo.

En todos los estudios en los que se evaluó el rendimiento, si bien no se explicaron claramente las diferencias en los patrones de activación, se considera que la activación reducida en relación con determinada tarea podría reflejar una interferencia de la amígdala anormalmente estimulada, y esto podría perturbar los procesos corticales requeridos para la categorización y la respuesta. Esto se manifiesta en la clínica como déficit cognitivo. También se debe tener en cuenta que una consecuencia específica probable de la activación anómala de la amígdala es la alteración de los procesos de la memoria. Hay suficientes datos que permiten inferir que la amígdala interactúa con el hipocampo en la formación de la memoria episódica.

Conclusiones

Para dilucidar la neurobiología de la esquizofrenia se aplicaron notables avances en la neurociencia cognitiva y afectiva, potenciados por el desarrollo de la RMNf. Se documentaron alteraciones en múltiples niveles de procesamiento neuroconductual y mediante varios sistemas neuronales. Estas anomalías se manifiestan como la incapacidad de ciertas regiones para activar una tarea mientras otras se activan en forma excesiva y hay alteraciones en la conectividad entre ellas. Se requerirá la aplicación de mediciones cruzadas para tener una idea más clara de estas alteraciones y su relación con la vulnerabilidad genética, las manifestaciones clínicas y la potencial modulación terapéutica.

La neurociencia clínica y básica puede aplicarse claramente en la clínica médica. En otras ramas de la medicina se conoce bien la necesidad de identificar tempranamente los factores de riesgo para poder influir en la evolución de la enfermedad; así es como se observaron esfuerzos similares en la esquizofrenia mediante la identificación de indicios subclínicos en individuos que están en riesgo de evolucionar a psicosis. La sumatoria de mediciones neuroconductuales y evaluaciones clínicas refuerza la predicción de conversión a esquizofrenia. Deberá establecerse cómo las intervenciones tempranas, farmacológicas o rehabilitantes podrían alterar el curso de la enfermedad.

Especialidad: Bibliografía - Neurología