Laboratorios Bagó > Bibliografías > Arritmia Ventricular Idiopática Originada en el Anillo Mitral: Un Subgrupo Diferente de Arritmias Ventriculares Idiopáticas

Introducción

La mayoría de las taquicardias ventriculares idiopáticas (TVI) o de las contracciones ventriculares prematuras (CVP) tienen su origen en el tracto de salida del ventrículo derecho (VD) o en la región inferoseptal del ventrículo izquierdo (VI). Sin embargo, algunas se originan a partir del endocardio del tracto de salida del VI (TSVI) o de un sitio epicárdico de este mismo ventrículo. Recientemente, se informó un pequeño número de casos de TVI/CVP originados en la porción anterolateral (AL) del anillo mitral (AM). Sin embargo, es escasa la información sobre la prevalencia, las características electrocardiográficas (ECG) o el sitio de origen preferencial de esta taquicardia dentro del AM o sobre la eficacia de la ablación por radiofrecuencia (ARF) para las TVI/CVP de este tipo, es decir, las que se originan en el anillo mitral (TVAM/CVP). Este estudio se realizó para aclarar estas cuestiones.

Métodos

El estudio incluyó 352 pacientes (186 hombres y 166 mujeres, con una edad promedio de 54 años) con TVI/CVP sintomática que fueron sometidos a ARF. Ciento veintidós casos presentaron TV monomórfica, mientras que los restantes 230 presentaron CVP polimórficas. Todos los pacientes tenían ECG normal durante el ritmo sinusal y no se detectaron anormalidades estructurales mediante el examen físico o la ecocardiografía.

Luego de la suspensión de las drogas antiarrítmicas se efectuó evaluación electrofisiológica y ARF. Con la ayuda de guías fluoroscópicas, los catéteres se colocaron en la aurícula derecha, en la punta del VD y en el TSVD y/o en la región del haz de His.

La definición de ablación exitosa requirió la presencia de tres criterios: ausencia de TVI/CVP espontánea o inducida ante el estímulo con isoproterenol o sin él, al final de procedimiento; ausencia de arritmia clínica sin empleo de drogas antiarrítmicas luego de 48 horas de monitoreo electrocardiográfico; y falta de recurrencia de arritmia sintomática en los tres primeros meses de seguimiento, sin empleo de fármacos antiarrítmicos.

Se consideró que la taquicardia se originó en el AM de acuerdo con tres criterios: primero, mediante la demostración de la ubicación de la punta del catéter en las vistas fluoroscópicas derecha y oblicua anterior izquierda durante la realización de ARF; en segundo término, cuando la relación de los electrogramas auriculares y ventriculares en el sitio de ablación fue mayor a 1, y las amplitudes de los electrogramas fueron > 0.08 y 0.5 mV, respectivamente; por último, mediante la eliminación exitosa de la taquicardia y de la ectopia mediante la liberación de radiofrecuencia en el sitio correspondiente.

Resultados

Se encontraron 19 casos de TVAM/CVP. De estos, 11 (el 58%) se originaron a partir de la porción anterolateral del AM; 2, desde la porción posterior, y los restantes 6 tuvieron origen posteroseptal. En 11 pacientes la arritmia se originó de manera espontánea, mientras que en dos casos apareció luego de la administración de isoproterenol. En todos los casos se halló la presencia de una onda S en la derivación V6 del ECG y un patrón de bloqueo de rama derecha del complejo QRS. La polaridad de este complejo en las derivaciones inferiores, DI y aVL resultó de utilidad para diferenciar el origen de las taquicardias, ya que las que se originaron de la porción posterior presentaron un patrón Rs en DI y un patrón R en la derivación V1, mientras que las de origen posteroseptal presentaron un patrón R en DI y un componente negativo del QRS en V1. La duración del complejo QRS fue significativamente más corta en las taquicardias originadas en la región posteroseptal (p < 0.001), y todas presentaron una incisura de inscripción tardía en el complejo QRS en las derivaciones inferiores, a excepción de las originadas en esta última porción. En ninguno de los casos estudiados se evidenciaron recurrencias luego de efectuado el procedimiento de ARF durante un período de seguimiento medio de 21 meses.

Discusión

Este estudio, comentan los autores, demuestra por primera vez que el 5% de las TVI/CVP tuvo su origen en el AM, de acuerdo con la confirmación del sitio luego de la ablación exitosa por radiofrecuencia. El detalle electrocardiográfico reveló diversos hallazgos, ya que la polaridad del complejo QRS en las derivaciones inferiores y en DI y aVL fue útil para diferenciar las taquicardias que se originaron de la porción anterolateral de aquellas cuyo origen se localizó en la porción posterior o posteroseptal. La presencia de un componente negativo en el complejo QRS en las derivaciones DI y V1 o una mayor relación de la amplitud de la onda Q en las derivaciones DIII y DII resultó de utilidad para diferenciar las taquicardias originadas en la porción posteroseptal de las posteriores y de las anteroseptales. Las taquicardias cuyo origen se situó en las porciones posteriores y en las anteroseptales de la pared libre del VD tuvieron una incisura de la fase tardía del complejo QRS en las derivaciones inferiores y mayor duración de este complejo, a diferencia de las que se originaron de la porción posteroseptal.

En todos los pacientes estas taquicardias se pudieron eliminar con éxito mediante la liberación de energía de radiofrecuencia en los sitios donde se registró la activación ventricular más temprana.

Estos resultados indican que, a pesar de su rareza, las TVAM/CVP pueden identificarse como un subgrupo de TVI/CVP con características electrocardiográficas distintivas y que la ablación por radiofrecuencia es útil para su eliminación.

Debido a que el origen de la taquicardia en el AM se localizó en la pared posterior del VI, distante de los electrodos precordiales, el miocardio cercano al foco fue despolarizado en una dirección hacia estos electrodos. Esto podría representar una transición precordial temprana y un patrón concordante de complejos QRS positivos en las derivaciones V2 a V4 de las TVAM/CVP.

Los autores señalan que una de las limitaciones de este estudio radicó en la dificultad para determinar los mecanismos de formación de la taquicardia, ya que solo en dos casos se pudo determinar el origen por reentrada, mientras que los restantes no pudieron ser inducidos por estimulación eléctrica programada. Por el contrario, se originaron espontáneamente o durante la infusión de isoproterenol, lo que siguiere un mecanismo de no reentrada.

De esta manera, las taquicardias ventriculares que se originan a partir del anillo mitral representan un subgrupo distinto e infrecuente de taquicardias ventriculares idiopáticas o de contracciones ventriculares prematuras, que pueden determinarse mediante el análisis electrocardiográfico.