Arteritis por Brucella

• TITULO : Arteritis por Brucella
• AUTOR : Herrick J, Lederm R, Palmore T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Brucella Arteritis: Clinical Manifestations, Treatment, and Prognosis
• CITA : Lancet Infectious Diseases 14(6): 520-526, Jun 2014
• MICRO : La brucelosis es un enfermedad subdiagnosticada, que puede afectar al sistema cardiovascular. Los autores revisaron las características clínicas, del diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad a partir de la presentación de un caso clínico.

Introducción

La brucelosis es la zoonosis bacteriana más frecuente. Es una enfermedad endémica en los países que rodean el Mediterráneo, en Europa del Este, Medio Oriente, África, Sudamérica y América Central. En los últimos años se renovó el interés científico en la brucelosis humana, debido a que se reconoció que causaba una carga de enfermedad importante en los países endémicos y, además, podía ser utilizado como agente en bioterrorismo.

Clínicamente puede presentarse como una enfermedad febril aguda, inespecífica, o como una infección crónica que afecta al sistema nervioso central, el sistema cardiovascular o los huesos. Si bien las complicaciones cardiovasculares son poco frecuentes, constituyen la causa más común de morbilidad y mortalidad en los pacientes con brucelosis.

A partir de la presentación de un caso, los autores revisaron las características epidemiológicas de la brucelosis, así como los aspectos clínicos, diagnósticos, pronósticos y de tratamiento de la enfermedad, en particular la arteritis por Brucella.

Presentación de un caso

Un paciente ecuatoriano de 73 años había recibido tratamiento en Estados Unidos debido a enfermedad coronaria durante 3 años. En julio de 2010 volvió a la consulta, debido al agravamiento de su angina de pecho. Tenía como antecedentes la presencia de hipertensión arterial, un aneurisma de aorta abdominal, un episodio de isquemia transitorio y anemia crónica microcítica, además de dolor lumbar de casi 20 años de evolución. Un año antes se habían encontrado lesiones líticas entre la 5ª y 12ª vértebras torácicas y la 1ª vértebra lumbar. Los valores de fosfatasa alcalina estaban elevados.

Entre los 14 y los 55 años había trabajado en un matadero en su país de origen, en contacto con diferentes animales. El motivo de su retiro fue un dolor intratable en la zona lumbar. Desde los 63 años vivió en Estados Unidos.

En el examen físico presentaba un soplo sistólico y dolor a la palpación del área central del sacro. El laboratorio mostró anemia normocítica, plaquetas levemente disminuidas, leucopenia y aumento de los niveles de fosfatasa alcalina, proteína C-reactiva y eritrosedimentación. Con la arteriografía coronaria se identificó un hematoma intramural, con una úlcera en la aorta ascendente, ante lo cual se aconsejó realizar la reparación quirúrgica. A las 6 h del estudio estaba febril (39.3ºC) pero no taquicárdico. En los hemocultivos se desarrollaron bacilos pequeños negativos a la tinción de Gram, que fueron identificados como Brucella spp. Mediante reacción en cadena de la polimerasa se identificó Brucella abortus. Las IgG e IgM específicas fueron positivas por las pruebas de ELISA y aglutinación de anticuerpos. La ecocardiografía transesofágica mostró una úlcera aórtica penetrante, sin vegetaciones valvulares ni alteraciones paravalvulares.

Se inició el tratamiento con doxiciclina, rifampicina y gentamicina durante 2 semanas; luego del alta hospitalaria continuó con 2 fármacos (doxicilina y rifampicina). A los 3 meses, disminuyeron los valores de IgM. La reparación quirúrgica de la úlcera aórtica se realizó a los 4 meses. A los 6 meses en tratamiento se habían normalizado los glóbulos blancos y las concentraciones de proteína C-reactiva; la anemia había mejorado y los anticuerpos de aglutinación fueron negativos. A los 15 meses de tratamiento cesó el dolor de espalda. Debido al uso de un injerto en la reparación quirúrgica, se mantuvo el tratamiento con doxiciclina y rifampicina.

La brucelosis

La brucelosis es una antropozoonosis causada por bacterias del género Brucella. Es un problema grave de salud pública en los países endémicos, y potencialmente también en las áreas no endémicas, debido al turismo y la migración internacional, y las formas clínicas de progresión lenta. La infección ocurre principalmente por la exposición ocupacional a los animales. Brucella melitensis predomina en el ganado ovino, B. abortus en las vacas y B. suis es transmitida por los cerdos. Otras vías de infección son la ingestión de productos lácteos no pasteurizados y la exposición en laboratorios.

Las manifestaciones clínicas de la brucelosis son sumamente variables. Tiene formas de presentación aguda, intermitente u ondulante y crónica. En la forma aguda se manifiesta como un síndrome febril agudo inespecífico, con malestar general y artralgias. La forma ondulante, que se produce a los 2 meses de la infección, se caracteriza por fiebre intermitente. En la forma crónica se encuentran manifestaciones localizadas o episodios cíclicos de dolor de espalda, artralgias y sudoración, que pueden presentarse años después de la exposición inicial. Las manifestaciones localizadas son, de mayor a menor frecuencia, espondilitis, hepatitis, epididimitis o endocarditis. Si bien del 1% al 2% de los pacientes las presenta, las complicaciones cardíacas son la principal causa de muerte por brucelosis. La infección puede causar también trombosis arteriales y venosas, vasculitis cutánea y endarteritis, lo que da lugar a la formación de aneurismas. En los casos de endarteritis por brucelosis suelen encontrarse antecedentes que podrían considerarse de riesgo, como aterosclerosis, hipertensión arterial o cardiopatía reumática. Es frecuente la aparición de endocarditis en los pacientes con endarteritis por brucelosis. Probablemente existe un subdiagnóstico de las manifestaciones multiorgánicas de la enfermedad, y a pesar de la frecuencia de las manifestaciones focales de la enfermedad y el aumento del riesgo de recaída en esos casos, pocas investigaciones han evaluado la posibilidad de infección extravascular.

Diagnóstico

Habitualmente el diagnóstico se realiza por serología, mediante la prueba de aglutinación o por ELISA. Si bien algunos estudios señalaban que las pruebas serológicas tenían poca sensibilidad en las infecciones localizadas, en comparación con las formas generalizadas, en el 92% de los casos de endarteritis en los que se realizaron los exámenes la serología fue positiva. Cuando las sospechas clínicas de brucelosis lo justifican, se recomienda repetir el examen si la prueba inicial fuera negativa.

En la actualidad se encuentra disponible una prueba de reacción en cadena de la polimerasa específica, cuya sensibilidad ronda el 80%. Si bien existen pocos estudios publicados con esta metodología, un caso con cultivos negativos arrojó pruebas positivas en esta prueba en un tejido del paciente, lo cual permitió el diagnóstico. En relación con los cultivos, en las investigaciones publicadas los autores encontraron un 68% de positividad en hemocultivos y 71% en cultivos de tejidos.

Tratamiento

Se ha observado que los antibióticos utilizados para el tratamiento de la arteritis por Brucella suelen ser combinaciones de fluoroquinolonas, sulfanilamidas, tetraciclinas, rifampicina y aminoglucósidos. Los esquemas terapéuticos son variables y en general combinan 2 o 3 antibióticos. Con frecuencia se debe realizar al menos un cambio de esquema de tratamiento debido a la intolerancia a los fármacos. En otros casos el cambio terapéutico se debe a la falta de efectividad o a la recaída del enfermo.

La duración del tratamiento también es muy variable, pero se prolonga en promedio durante 3 meses. En las infecciones generalizadas, la OMS recomienda utilizar doxicilina y rifampicina durante 6 semanas. Otra alternativa es utilizar doxicilina por 6 semanas, junto con estreptomicina en las primeras 3 semanas. En ausencia de indicaciones específicas para la arteritis por Brucella, estos esquemas de tratamiento son válidos. La utilización de doxicilina y estreptomicina parecería ser más efectiva que la asociación de doxicilina y rifampicina. Las fluoroquinolonas han mostrado una menor efectividad y en la actualidad no se las recomienda para el tratamiento de la brucelosis.

La mayor parte de los casos ha recibido tratamiento médico y quirúrgico. Los tipos de cirugía requeridos con mayor frecuencia fueron injertos aórticos, bypass, aneurismectomía, reemplazo valvular y reparación de fístulas. Las indicaciones quirúrgicas fueron similares a las de los aneurismas micóticos y otras infecciones intravasculares, e incluyeron la inestabilidad hemodinámica, la isquemia de extremidades, o el riesgo inminente de ruptura aneurismática. Los pacientes con mejor supervivencia fueron aquellos que recibieron ambos tratamientos, médico y quirúrgico. En el caso de endocarditis, las indicaciones quirúrgicas incluyeron la presencia de vegetaciones, abscesos, formación de aneurismas, disfunción valvular y endocarditis de prótesis valvulares.

Pronóstico

La morbilidad y la mortalidad de los enfermos con endarteritis por Brucella son altas. Numerosos pacientes no mejoran a pesar de recibir el tratamiento adecuado. Se ha publicado una tasa de mortalidad del 21%. Se encontró una mayor mortalidad con B. suis que con otras cepas de la bacteria. Otro factor de riesgo fue la presencia concomitante de endocarditis. En las series analizadas los autores encontraron que entre los enfermos fallecidos predominaron los que habían recibido menos antibióticos o presentaron síntomas cardiovasculares graves antes de poder recibir el tratamiento. La mortalidad de los pacientes que recibieron sólo el tratamiento médico alcanzó el 75%, mientras que fue del 16% entre los que también habían sido operados, si bien los autores refirieron que en algunos casos pudieron haber ocurrido sesgos de selección.

Como fue señalado, uno de los mayores factores de riesgo fue la presencia concomitante de endocarditis. Se encontró afectada con mayor frecuencia la válvula aórtica que la mitral. Este tipo de infección se asoció con frecuencia a la aparición de abscesos intracardíacos e insuficiencia cardíaca congestiva, en comparación con otras causas de endocarditis.

Conclusiones

Las manifestaciones clínicas de la brucelosis son tan variables que la enfermedad puede pasar desapercibida por largo tiempo. Ante el diagnóstico de una infección intravascular es necesario buscar localizaciones extravasculares de la infección.

Si bien existe consenso sobre el uso de un esquema de terapéutico combinado, aún no se ha establecido la duración más adecuada del tratamiento. Se requieren mayores estudios para fundamentar la influencia de las intervenciones quirúrgicas sobre la reducción de la mortalidad.

Especialidad: Bibliografía - Infectología