Asociación entre el Control Metabólico y la Enfermedad Macrovascular Prevalente en la Diabetes Tipo 2: El VA Cooperative Study en Diabetes

• AUTOR : Kirkman M, McCarren M, Shah J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Association between Metabolic Control and Prevalent Macrovascular Disease in Type 2 Diabetes: The VA Cooperative Study in Diabetes
• CITA : Journal of Diabetes and its Complications 20(2):75-80, Mar 2006
• MICRO : La prevalencia de enfermedad macrovascular se correlacionó con diversas variables sociodemográficas pero no con la concentración de hemoglobina glicosilada. Los resultados finales ayudarán a establecer la verdadera relación entre riesgo y beneficio del control muy estricto de la glucemia, en términos de enfermedad cardiovascular.

Introducción

En comparación con la población general, el riesgo de enfermedad macrovascular (EMV) es considerablemente elevado en pacientes con diabetes (DBT) tipo 2 que, además, se asocia con numerosos factores de riesgo cardiovascular, entre ellos, obesidad, hipertensión y dislipidemia. Sin embargo, en los modelos que consideran estos factores adicionales de riesgo, la DBT sigue asociada de manera independiente con mayor riesgo de EMV, un fenómeno que sugiere que la hiperglucemia en sí misma sería un elemento predictivo de enfermedad cardiovascular. Por su parte, la DBT aumenta sustancialmente la probabilidad de enfermedad de pequeños vasos -complicaciones microvasculares-, como retinopatía, neuropatía y nefropatía. Si bien el control estricto de la glucemia, sin duda, reduciría el riesgo de complicaciones microvasculares, los resultados de estudios que analizaron la asociación en términos de EMV han sido contradictorios. En algunos de ellos, inclusive, se constató un efecto paradójico: a mejor control metabólico, más eventos macrovasculares. El VA Diabetes Trial es un trabajo de 7 años destinado a determinar si el control estricto de la glucemia modifica el riesgo de EMV en pacientes con DBT tipo 2. Debido a que fueron incluidos pacientes con EMV conocida y sin ella fue posible establecer la asociación entre el control metabólico y la EMV prevalente en una amplia cohorte de pacientes.

Métodos

A partir del año 2000 fueron incluidos 1 792 hombres y mujeres de más de 40 años con DBT y escaso control metabólico (concentración de hemoglobina glicosilada [HbA1c] > 7.5%) con tratamiento adecuado. También participaron sujetos con antecedente de EMV, con excepción de aquellos con criterios de angina de pecho clase III o IV según la Canadian Heart Association, con insuficiencia cardíaca congestiva clase III o IV según la New York Heart Association o con gangrena de extremidades inferiores en curso. Tampoco fueron incluidos individuos con antecedente de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o sometidos a procedimientos de revascularización coronaria en los 6 meses previos al estudio. Los pacientes fueron asignados a control estricto de la glucemia (HbA1c < 6%) o a control metabólico convencional (HbA1c > 1.5% respecto del otro grupo) y a tratamiento intensivo de los otros factores de riesgo cardiovascular. La concentración de HbA1c y de lípidos se evaluó con métodos convencionales. Se consideró que los pacientes presentaban EMV cuando mostraban antecedente de infarto de miocardio, de revascularización coronaria, angina de pecho clase I o II, insuficiencia cardíaca clase I o II, isquemia de miembros inferiores, antecedente de revascularización en extremidades, de accidente cerebrovascular o de revascularización de carótidas.

Resultados

La media de edad de los participantes fue de 60 años y el 97% era de sexo masculino. El 18% era hispánico; el 80%, caucásico, el 18%, afroamericano y el resto pertenecía a otros grupos étnicos. El 45% mostraba antecedentes de EMV y el 39% sabía que presentaba enfermedad coronaria. La DBT llevaba aproximadamente 11.5 años desde el diagnóstico y la concentración promedio de HbA1c era de 9.44%. El 52% recibía insulina como monoterapia o en combinación con agentes orales, mientras que el resto sólo era tratado con hipoglucemiantes orales. La mayoría de los participantes presentaba obesidad: el índice de masa corporal promedio fue de 31.3 kg/m2. El 72% de los pacientes era hipertenso; el 17% fumaba en el momento del estudio y el 56% lo había hecho en el pasado.

Los sujetos con EMV tendieron a ser de más edad, presentaron hipertensión con mayor frecuencia, DBT de mayor duración y recibían insulina con más frecuencia. La dosis diaria promedio de insulina y la utilización de metformina fueron parámetros semejantes en ambos grupos; en cambio, menos pacientes con EMV utilizaban sulfonilureas. El origen étnico se asoció sustancialmente con la presencia de EMV: los pacientes hispánicos o latinos presentaron EMV con menor frecuencia que los sujetos caucásicos. Además, los pacientes con EMV presentaron concentración más baja de colesterol asociado a lipoproteínas de alta y de baja densidad (LDLc [low-density lipoprotein cholesterol]) y niveles más altos de triglicéridos. Según los autores, la relación destacable con el LDLc pueda atribuirse a que un mayor porcentaje de pacientes con EMV recibía tratamiento con estatinas.

No se registraron diferencias sustanciales en los niveles de HbA1c entre pacientes con EMV o sin ella (9.4% y 9.5%, respectivamente, p = 0.221); por su parte, la prevalencia de enfermedad fue similar en todos los cuartilos de HbA1c. Asimismo, el odds ratio (OR) en el cuartilo más elevado de HbA1c fue igual al que se observó en pacientes en el cuartilo más bajo. Sin embargo, añaden los expertos, numerosas variables -entre ellas, colesterol total, LDLc, prevalencia de tratamiento con insulina y edad- confundieron la relación observada entre la concentración de HbA1c y el riesgo de EMV. Las asociaciones entre la HbA1c, los factores conocidos de riesgo cardiovascular, la duración de la DBT y el tratamiento antidiabético pueden enmascarar la correlación entre el control metabólico y la prevalencia de EMV en los modelos que no toman en cuenta estos factores de confusión. Sin embargo, en el modelo de variables múltiples, sólo el ajuste según edad se asoció con un incremento significativo en el OR de EMV en relación con los niveles más altos de HbA1c, un fenómeno que sólo se registró en el cuartilo más elevado (> 10.2%, OR de 1.3), en comparación con el cuartilo más bajo (< 8.3%).

Discusión

Sin duda, señalan los autores, la hiperglucemia prolongada se asocia con mayor probabilidad de aparición de complicaciones microvasculares -nefropatía y retinopatía-. Numerosos estudios demostraron que el control estricto de la glucemia disminuye de manera considerable el riesgo de progresión de estas complicaciones: la retinopatía y la nefropatía son extremadamente específicas de la DBT y muy sensibles a mejorar cuando se acrecienta el control metabólico. Sin embargo, en pacientes con DBT tipo 2, la principal causa de morbilidad y mortalidad es la EMV. La enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular periférica no aparecen específicamente en pacientes con DBT y se asocian con parámetros que no se relacionan con la glucemia en sujetos con DBT y sin ella. En coincidencia, los resultados de los trabajos que evaluaron la influencia del control de la glucemia sobre la aparición y evolución de EMV brindaron resultados contradictorios y, a diferencia del notable beneficio que se observa en términos de las complicaciones microvasculares, las ventajas del control estricto de la glucemia en relación con la EMV no pudieron demostrarse categóricamente. Además, algunas investigaciones -como el VA Cooperative Study– hallaron que los pacientes con DBT tipo 2 tratados con insulina y con un control metabólico más estricto mostraban una evolución cardiovascular más desfavorable. En esta oportunidad, los especialistas no encontraron una asociación significativa entre EMV y el control de la glucemia en el modelo sin ajuste; por su parte, en el modelo que contempló diversas variables de confusión sólo se detectó una correlación débil entre el control muy escaso de la glucemia (HbA1c > 10.2%) después del ajuste según edad y origen étnico.

La mayor presencia de varones, la exclusión de pacientes con control metabólico relativamente bueno y la valoración de eventos en un punto único (a los 6 meses) son algunas de las limitaciones de la presente investigación, de manera tal que por el momento los resultados no pueden considerarse definitivos. Sin embargo, añaden los expertos, el control estricto de la glucemia no está exento de riesgos: se asocia con aumento considerable del peso corporal y con riesgo sustancial de hipoglucemia; además, según información más reciente, también podría elevar el riesgo de eventos cardiovasculares. Los resultados finales del estudio en marcha se esperan con gran ansiedad, dado que ayudarán a establecer con mayor precisión la verdadera relación entre riesgo y beneficio del control muy estricto de la glucemia.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica