Asociación entre el Cumplimiento Terapéutico, el Costo del Tratamiento y la Salud de los Pacientes Esquizofrénicos

• TITULO : Asociación entre el Cumplimiento Terapéutico, el Costo del Tratamiento y la Salud de los Pacientes Esquizofrénicos
• AUTOR : Damen J, Thuresson P, Heeg B, Lothgren M
• TITULO ORIGINAL : A Pharmacoeconomic Analysis of Compliance Gains on Antipsychotic Medications
• CITA : Applied Health Economics and Health Policy 6(4):189-197, 2009
• MICRO : El cumplimiento terapéutico debería incluirse en los modelos farmacoeconómicos relacionados con la esquizofrenia como un nexo entre la eficacia y la efectividad del tratamiento. Además, su mejoría puede resultar en una disminución significativa de los costos médicos directos al reducir el riesgo de internación.

Introducción y objetivos

Se estima que el 40% de los pacientes esquizofrénicos no cumple adecuadamente el tratamiento antipsicótico. Este incumplimiento impide el control adecuado del cuadro clínico y favorece la reinternación. Debe considerarse que algunos tratamientos pueden resultar equivalentes en términos de eficacia al ser evaluados en estudios clínicos pero pueden diferir en cuanto a su eficacia debido a temas relacionados con el cumplimiento terapéutico. Por lo tanto, este parámetro debería ser analizado al evaluar la rentabilidad del tratamiento.

En una revisión se informó que la falta de cumplimiento terapéutico puede deberse a factores relacionados con los pacientes, el entorno, el profesional tratante y el tratamiento. Además, los pacientes esquizofrénicos generalmente no tienen un nivel adecuado de conciencia de la enfermedad y, por lo tanto, no reconocen la necesidad de cumplir con el tratamiento.

El objetivo del presente estudio fue analizar el efecto de la mejoría del cumplimiento del tratamiento con antipsicóticos atípicos en términos económicos y de salud.

Métodos

Se empleó un modelo farmacoeconómico de simulación por eventos discretos (SED) adaptado para estimar la influencia del cumplimiento terapéutico sobre el costo y el efecto del tratamiento de los pacientes esquizofrénicos. Para adaptar el modelo a las necesidades de los investigadores se consideraron variables como el contexto de atención, el tratamiento administrado y la probabilidad de cambio del lugar de atención y del esquema terapéutico debido a la aparición de eventos adversos. El modelo SED es de utilidad, ya que permite tener en cuenta numerosas características de los pacientes así como sus antecedentes y los eventos futuros relacionados con la enfermedad. Por ejemplo, si un paciente tuvo una recaída reciente, el modelo permite suponer que en el futuro será necesario efectuar más consultas al psiquiatra.

El modelo SED fue programado de manera tal que permitiese la comparación entre dos grupos de pacientes con un nivel inicial similar de cumplimiento terapéutico. En uno de los grupos se aumentó la proporción de pacientes que cumplía el tratamiento de manera adecuada a un 5%, 10% y 15%. De este modo, la diferencia entre ambos grupos se incrementó progresivamente. El modelo permitió simular la evaluación de 6 000 pacientes esquizofrénicos que presentaban una recaída. La evaluación tuvo una duración de 5 años durante los cuales los pacientes presentaron recaídas o alcanzaron la remisión. Estos eventos se correspondieron con la gravedad de la enfermedad y, junto con las consultas psiquiátricas, permitieron construir el modelo SED.

Luego de cada consulta psiquiátrica, el modelo SED permitió definir el lugar de residencia de los pacientes, la estrategia terapéutica y el nivel de cumplimiento terapéutico de acuerdo con una distribución predefinida. La frecuencia de consultas psiquiátricas dependió de la utilidad del tratamiento, la gravedad de la enfermedad y la necesidad de internación. La gravedad de la enfermedad se valoró mediante la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). En el modelo, el puntaje de la PANSS se definió según la presencia de recuperación completa o parcial luego de una recaída. A medida que aumentó el cumplimiento terapéutico, disminuyó el puntaje de la PANSS. La relación entre el cumplimiento terapéutico y este puntaje también estuvo mediada por el tiempo transcurrido entre las recaídas. El costo del tratamiento se relacionó con el puntaje de la PANSS, ya que se supone que los pacientes con un puntaje más elevado requieren cuidados más intensivos y costosos.

El cumplimiento terapéutico se calculó mediante un cociente de posesión de medicación y dependió del contexto de atención, del tratamiento administrado y el estado de salud. Por ejemplo, la internación y el tratamiento con formulaciones de depósito se asociaron con un nivel mayor de cumplimiento terapéutico. Además, se supuso que el cumplimiento terapéutico disminuía un 5% durante las recaídas. De acuerdo con las variables mencionadas, el modelo permitió determinar si el paciente cumplía o no el tratamiento y en qué medida lo hacía. La ausencia de cumplimiento terapéutico se asoció con un período menor entre las recaídas, con un control sintomático limitado y con una frecuencia superior de recaídas.

El tratamiento con antipsicóticos atípicos se asoció con una disminución sintomática del 20% y 5% durante las recaídas o entre ellas, respectivamente. En cambio, la ausencia total de cumplimiento terapéutico se asoció con el aumento del puntaje de la PANSS del 20% y del 5% durante las recaídas o entre ellas, en igual orden. En caso de cumplimiento terapéutico parcial, estos valores fueron divididos a la mitad. Es decir, los pacientes que cumplían el tratamiento de manera parcial mostraron una disminución del puntaje de la PANSS del 10% durante las recaídas y del 2.5% entre ellas. Por último, el presente análisis se llevó a cabo desde la perspectiva de terceros pagadores y se incluyeron únicamente los costos directos de la atención.

Resultados

El modelo no estuvo sesgado a favor de uno de los tratamientos, ya que ambos grupos presentaron costos y efectos terapéuticos similares al considerar niveles parejos de cumplimiento terapéutico. El aumento de la diferencia de cumplimiento terapéutico entre ambos grupos se asoció con un incremento de los años de vida ajustados por calidad (QALYs) y con una disminución de los costos de atención. La mejoría del parámetro QALYs se relacionó con el aumento del cumplimiento terapéutico y con la disminución del puntaje de la PANSS y de la duración de las recaídas. Asimismo, la disminución del costo del tratamiento fue consecuencia de la menor duración de la internación entre los pacientes con un nivel más elevado de cumplimiento.

Los resultados correspondientes a un período de 5 años indicaron que el aumento de un punto del porcentaje de cumplimiento terapéutico resulta en un ahorro de 6 000 coronas suecas (9.25 coronas suecas = 1 euro = 1.37 dólares) y en una ganancia de 0.004 QALYs. La mejoría del cumplimiento terapéutico también se asoció con el aumento de la duración del tratamiento con agentes de primera línea; esto no influyó sobre el resultado del modelo en términos de costos y efectos. No obstante, en la práctica clínica es importante considerar que la mayor duración del tratamiento de primera línea tiene beneficios en términos económicos y de salud.

Discusión

Los resultados del presente modelo permiten sugerir que el aumento del cumplimiento terapéutico se asocia con una disminución considerable del costo del tratamiento y con la mejoría de la salud de los pacientes. Al efectuar estudios de rentabilidad se recomienda no tomar los índices de eficacia obtenidos en estudios clínicos a valor nominal; en cambio, deben ser interpretados junto con las expectativas de cumplimiento terapéutico y con las características de la droga, entre otros factores relacionados con el tratamiento.

Según los autores, los estudios sobre el cumplimiento terapéutico asociado con la administración de diferentes agentes a pacientes esquizofrénicos son limitados. El modelo SED sólo consideró el tratamiento con antipsicóticos atípicos. En coincidencia con la información disponible, no es posible determinar que el cumplimiento terapéutico sea superior al administrar un determinado antipsicótico atípico. De todas formas, el presente estudio se llevó a cabo con el propósito de valorar otros factores importantes en términos de cumplimiento terapéutico como la administración de formulaciones de acción prolongada. También podría esperarse una asociación entre el perfil de eventos adversos y el cumplimiento terapéutico.

El cumplimiento terapéutico debería incluirse en los modelos farmacoeconómicos relacionados con la esquizofrenia como un nexo entre la eficacia y la efectividad del tratamiento. Debe considerarse que dos drogas pueden tener una eficacia equivalente en un estudio clínico pero pueden diferir de manera significativa en términos de efectividad. Por ejemplo, mientras que la eficacia de una formulación oral puede ser similar a la eficacia de una formulación de depósito, el cumplimiento terapéutico será superior al administrar la formulación de depósito. Por lo tanto, la formulación oral no será rentable en la práctica clínica. Lo antedicho es aún más importante si se considera una población que presenta un deterioro progresivo con cada recaída. En este caso, evitar las recaídas mediante el aumento del cumplimiento terapéutico resultará rentable, dado que impedirá o retrasará la necesidad de cuidados especiales e internación. Los resultados obtenidos en el presente estudio coinciden con lo informado en trabajos anteriores. Por ejemplo, en un estudio se informó que más de la mitad del costo del tratamiento de los pacientes esquizofrénicos se relaciona con la hospitalización. En el presente estudio, este porcentaje fue del 40%. Esta y otras coincidencias otorgan validez al modelo aplicado.

El cumplimiento terapéutico de los pacientes esquizofrénicos es un objetivo difícil de alcanzar en la práctica clínica. De acuerdo con lo hallado en estudios anteriores, el bienestar subjetivo de los pacientes se relaciona significativamente con el cumplimiento terapéutico y los eventos adversos de las drogas influyen sobre este bienestar. No obstante, otros autores señalan que la conciencia de enfermedad y la actitud hacia la medicación son factores más importantes que los eventos adversos en términos de cumplimiento terapéutico. Los autores del presente estudio sugieren que los antipsicóticos atípicos que permiten lograr un control sintomático y disminuir el riesgo de eventos adversos podrían permitir una mejoría del cumplimiento terapéutico. Esto sería especialmente cierto si se administran al inicio del tratamiento, ya que la actitud hacia la medicación se ve influenciada por la experiencia vinculada con el primer tratamiento antipsicótico. Por último, el intento por mejorar el cumplimiento terapéutico de los pacientes esquizofrénicos resultaría rentable, señalan.

Conclusión

La aplicación de estrategias que favorecen el cumplimiento terapéutico de los pacientes esquizofrénicos puede resultar en una disminución significativa de los costos médicos directos al reducir el riesgo de internación.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría