Asociación entre el Grado de Atopia y la Persistencia del Asma

• AUTOR : Aydogan M, Ozen A, Barlan I y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Risk Factors for Persistence of Asthma in Children: 10-Year Follow-Up
• CITA : Journal of Asthma 50(9):938-944, Nov 2013
• MICRO : Existen diferentes fenotipos vinculados con el asma y su persistencia a medida que avanza la edad de los pacientes. De acuerdo con la información disponible, la hiperreactividad bronquial y la presencia de rinitis son factores de riesgo independientes de persistencia sintomática en personas asmáticas.

Introducción y objetivos

En la actualidad se acepta que el asma no es una enfermedad única, lo cual suscitó la investigación de diferentes fenotipos y subfenotipos. También se cuestiona si los fenotipos se corresponden con diferentes etapas de un mismo proceso patológico según la predisposición del individuo. De acuerdo con la información disponible, las enfermedades atópicas tienen lugar en presencia de una desregulación del equilibrio de los linfocitos T helper (Th1/Th2). La descripción de las células T CD4+ o «reguladoras» (Treg) generó una nueva hipótesis que indica que la respuesta inmunitaria está determinada por el índice de células Treg, especialmente las Th2 y Th1. Normalmente, la modulación de la respuesta inmunitaria tiene lugar gracias a la participación de las células Treg CD4+CD25+ que promueven la tolerancia. En pacientes alérgicos se verificó la alteración de la cantidad y la función de dichas células. De todos modos, hasta el momento no queda claro cuál es el papel de las células Treg CD4+CD25+ en las personas asmáticas.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de investigar la evolución del asma infantil durante un período de 10 años. La evaluación incluyó el análisis de parámetros clínicos y diferentes fenotipos de la enfermedad.

Pacientes y métodos

Se incluyeron 62 de 279 niños asmáticos evaluados durante un período de 3 años en un estudio previo efectuado por los autores. La evaluación se llevó a cabo luego de 10 años de la primera admisión. En primer lugar, los autores corroboraron el diagnóstico de asma y rinitis alérgica y la gravedad de dichos cuadros de acuerdo con los síntomas clínicos y los antecedentes familiares. La atopia se evaluó mediante pruebas de reactividad cutánea o métodos in vitro.

La evaluación efectuada a los 10 años de seguimiento consistió en la aplicación de un cuestionario destinado a recabar información clínica. En dicho momento también tuvo lugar la realización de un examen físico y de pruebas cutáneas para detectar atopia, la evaluación de la función pulmonar y la aplicación de una prueba de provocación bronquial. Además, se midió el nivel de inmunoglobulina (Ig) E e IgG4 específicas para determinados alérgenos. Luego, los pacientes fueron clasificados en tres grupos y se incluyó un cuarto grupo que funcionó como control y estuvo integrado por individuos sanos. El grupo 1 incluyó a los pacientes atópicos y sintomáticos, es decir, con asma y rinitis, prueba cutánea positiva a ácaros del polvo e hiperreactividad bronquial. El grupo 2 estuvo integrado por los pacientes atópicos asintomáticos, es decir, sin síntomas de asma o rinitis, pero con resultados positivos ante la prueba de reactividad cutánea a los ácaros del polvo y resultados negativos ante la prueba de hiperreactividad bronquial. El grupo 3 incluyó a los pacientes no atópicos y asintomáticos, en tanto que el grupo 4 fue el de control.

La evaluación de seguimiento se llevó a cabo de acuerdo con un protocolo de tratamiento para pacientes asmáticos. Los individuos con asma intermitente recibieron agonistas beta2 inhalatorios a demanda. En caso de asma persistente se administró budesonida en dosis diarias totales de 800 µg. En presencia de mejoría clínica, las dosis se disminuyeron hasta 400 µg. Luego, la dosis se disminuyó aun más hasta alcanzar el nivel mínimo necesario para controlar los síntomas. Otros parámetros de interés durante el seguimiento fueron la remisión o la persistencia del asma, la respuesta cutánea a los alérgenos, la función pulmonar y la reactividad bronquial. Además, se evaluó el nivel de anticuerpos específicos para determinados alérgenos y el nivel total de IgE, entre otros parámetros de interés.

Resultados

La población evaluada incluyó a 34 varones y 28 mujeres con una edad promedio de 5.49 ± 3.25 años en la primera admisión. El período de seguimiento fue de 10.3 ± 1.27 años. El 11% de los pacientes había tenido al menos una crisis asmática durante el último año. El promedio del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) fue de 87 ± 15%, en tanto que el flujo espiratorio máximo entre el 25% y 75% de la capacidad vital forzada (MEF25-75) fue de 74 ± 22%.

El 71% de los niños atópicos conservó dicho estado, en tanto que el 11% de ellos no presentó atopia en la evaluación final. Entre los pacientes no atópicos al inicio del estudio, 9 continuaron en el mismo estado clínico, en tanto que 2 presentaron evidencias de sensibilización en la evaluación final. En dicho momento, 46 pacientes presentaron sensibilidad al menos a un alérgeno del aire, todos fueron sensibles a los ácaros del polvo y 15 presentaron un cuadro de sensibilización múltiple.

Todos los pacientes recibieron tratamiento con budesonida, en tanto que 18 enfermos también fueron tratados con un agonista de acción prolongada, un antagonista del receptor de leucotrienos o ambos. El 50% de los pacientes había superado su enfermedad a los 10 años de seguimiento, sin síntomas evidentes durante un período de 56.61 ± 23.5 meses. En este último caso, el tratamiento farmacológico fue suspendido a la edad de 11.13 ± 3.8 años.

En total, 31 pacientes presentaron asma durante los 12 meses anteriores a la evaluación de seguimiento. Esto se vinculó con los antecedentes familiares positivos de alergia, sensibilización atópica y rinitis persistente. En comparación con los pacientes asintomáticos, los pacientes con asma presentaron síntomas más duraderos y niveles superiores de IgE al inicio del tratamiento. Además, requirieron una concentración menor de metacolina para lograr una disminución del VEF1 del 20% (PC20) al final del seguimiento. La hiperreactividad bronquial y la rinitis persistente se asociaron en forma independiente con la persistencia sintomática. También se observó una asociación entre el asma persistente y la disminución de los valores correspondientes al VEF1, al flujo espiratorio pico (FEP) y al MEF25–75.

Tanto la atopia como la exposición al humo del tabaco retrasaron la resolución sintomática. El seguimiento durante 10 años permitió apreciar que la sensibilización atópica influyó en forma significativa y negativa sobre la persistencia del asma. Además, la edad de resolución sintomática fue significativamente mayor entre los pacientes expuestos al humo del tabaco en comparación con lo observado entre los pacientes no expuestos. El nivel de anticuerpos IgE e IgG4 específicos contra Dermatophagoides pteronyssinus (Der-p-1) fue superior entre los pacientes con síntomas de asma en la evaluación de seguimiento. La atopia se asoció con el aumento del nivel de células T CD4+CD25+ estimuladas por Der-p-1 sin importar la presencia de síntomas. En cambio, los pacientes no atópicos y el grupo control no difirieron significativamente entre sí en términos de porcentaje de células T CD4+CD25+ en respuesta a la estimulación con Der-p-1. Por último, se observó un nivel elevado de células T CD4+CD25+ inducidas por Der-p-1 entre los pacientes que no presentaban síntomas pero eran sensibles a los ácaros del polvo. Dicho parámetro permitió distinguirlos frente al grupo control.

Discusión y conclusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, tanto la hiperreactividad bronquial como la presencia de rinitis son factores de riesgo independientes de persistencia sintomática en individuos asmáticos. Mientras que todos los pacientes no atópicos superaron los síntomas de asma, el 67% de los sujetos atópicos no alcanzó dicho objetivo en la evaluación de seguimiento. Además, los niños atópicos que no tenían síntomas en la evaluación de seguimiento presentaron una cantidad significativamente superior de células T CD4+CD25+ inducidas por alérgenos. La hiperreactividad bronquial inespecífica es habitual en pacientes asmáticos y constituye un factor de riesgo para la aparición de la enfermedad. No obstante, la prueba de provocación con metacolina no es totalmente apropiada debido a que su especificidad y sensibilidad son heterogéneas y difieren según las características de la población evaluada y el tamaño de las partículas de metacolina generadas por cada nebulizador.

Los resultados obtenidos respecto del papel de la hiperreactividad bronquial y la atopia como factores de riesgo para la presencia de síntomas en pacientes asmáticos coincidieron con lo informado en estudios previos. El análisis del patrón de desaparición de los síntomas en la cohorte evaluada permitió distinguir dos fenotipos. El primero se caracterizó por un inicio temprano y un curso transitorio, en tanto que el segundo fenotipo se correspondió con la presencia de asma persistente de inicio tardío y atopia. Tanto la atopia como la exposición al humo del tabaco fueron factores críticos que influyeron sobre la recuperación sintomática. Al evaluar la edad de resolución sintomática, se verificó que en los niños atópicos comenzó luego de la edad de 10 años, en tanto que el 70% de los niños no atópicos se había recuperado a una edad menor.

El papel de las células Treg en las enfermedades alérgicas no fue estudiado en forma suficiente. Mientras que algunos autores sugieren que cumplirían un papel patogénico, otros les asignan un papel protector, ya que suprimirían las respuestas alérgicas a los antígenos inhalados. Según lo hallado en un estudio, los pacientes asmáticos asintomáticos sensibilizados a los ácaros del polvo presentan un porcentaje elevado de células Treg CD4+CD25+, en comparación con los individuos sintomáticos sensibilizados. En el presente estudio, los niños atópicos sin sintomatología presentaron un porcentaje significativamente superior de células T CD4+CD25+ estimuladas por Der-p-1 en comparación con los niños sintomáticos.

Los autores concluyen que el nivel de atopia determina la persistencia del asma. Concretamente, mientras todos los pacientes no atópicos alcanzaron la recuperación a la edad de 18 años, 2 de cada 3 pacientes atópicos presentaron síntomas persistentes. Los factores de riesgo independientes de persistencia sintomática fueron la rinitis y la hiperreactividad bronquial. Finalmente, el nivel elevado de células T CD4+CD25+ inducidas por alérgenos en pacientes con asma atópica recuperados indica la importancia de contar con estrategias terapéuticas dirigidas a la actividad de dichos linfocitos.

Ref : NEUMO. 

Especialidad: Bibliografía - Neumonología