Asociación entre la Obesidad y la Litiasis Biliar

• TITULO : Asociación entre la Obesidad y la Litiasis Biliar
• AUTOR : Bonfrate L, Wang D, Garrutti G, Portincasa P
• TITULO ORIGINAL : Obesity and the Risk and Prognosis of Gallstone Disease and Pancreatitis
• CITA : Best Practice & Research in Clinical Gastroenterology 28(4): 623-635, Ago 2014
• MICRO : La obesidad y los trastornos metabólicos asociados con ésta aumentan el riesgo y la gravedad de la litiasis biliar, con el consiguiente incremento de la frecuencia de complicaciones y de la necesidad de tratamiento invasivo.

Introducción y objetivos

La obesidad es una enfermedad de frecuencia creciente que se asocia con comorbilidades que reflejan la anormalidad del metabolismo del colesterol y los triglicéridos, como la litiasis biliar y la pancreatitis. En los países desarrollados, el 75% de los cálculos observados en pacientes con litiasis están conformados por colesterol. Los factores de riesgo para la aparición de estos cálculos incluyen el sexo femenino, el embarazo, la estasis biliar, el tratamiento con estrógenos o anticonceptivos orales y la hipomagnesemia. Además, la prevalencia de cálculos de colesterol y pigmentados aumenta con la edad, el tabaquismo y la cirrosis hepática.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de describir cuestiones fisiopatogénicas y terapéuticas vinculadas con la asociación entre la obesidad, la litiasis biliar y la pancreatitis.

 

Obesidad y litiasis

La obesidad se asocia con la formación de cálculos biliares. Los pacientes con mayor predisposición para padecer la enfermedad son las mujeres y los obesos mórbidos. En coincidencia, en pacientes con obesidad se observa un aumento del riesgo de carcinoma vesicular. Los resultados de un estudio indicaron que la prevalencia de litiasis biliar aumenta a medida que lo hace la cantidad de criterios de síndrome metabólico. Además, otros cuadros litogénicos como la diabetes, la resistencia a la insulina, la estasis biliar, el sedentarismo y la hipertrigliceridemia también se asocian con la obesidad. No obstante, la disminución ponderal rápida se vincula con un aumento de la probabilidad de colelitiasis. Asimismo, la cirugía bariátrica constituye un factor de riesgo litogénico con la consiguiente posibilidad de cólico renal y litiasis biliar complicada.

El exceso de colesterol biliar favorece la formación de cálculos. El riesgo de cálculos biliares aumenta en forma lineal junto con la obesidad debido al aumento de la secreción hepática de colesterol. De hecho, la obesidad se asocia con un incremento de la síntesis de colesterol. Este exceso de colesterol satura la bilis. Además, la obesidad se asocia con un trastorno de la motilidad de la vesícula biliar que puede contribuir con la formación de cristales de colesterol y el crecimiento de los cálculos. La presencia de cálculos biliares aumenta el riesgo de carcinoma vesicular, un cuadro infrecuente pero generalmente letal. Otras complicaciones de la litiasis vesicular, como la colecistitis aguda, la coledocolitiasis y la ictericia colestásica, pueden aumentar ante un incremento de la prevalencia de litiasis.

Los datos disponibles permiten indicar que el 25% de los niños estadounidenses son obesos. La obesidad expone a los niños y adolescentes a complicaciones como intolerancia a la glucosa y diabetes, síndrome metabólico, enfermedad cardiovascular, dislipidemia y esteatosis hepática. Asimismo, aumenta el riesgo de cálculos. La fisiopatogenia vinculada con la formación de cálculos en esta población parece ser similar a lo observado en adultos. De acuerdo con lo antedicho, en presencia de dolor abdominal en niños y adolescentes obesos debe tenerse en cuenta la posibilidad de litiasis biliar y realizar exámenes complementarios con el fin de arribar a un diagnóstico confirmado y oportuno.

 

Tratamiento

El tratamiento de los pacientes obesos con litiasis biliar generalmente sigue las mismas pautas que el tratamiento aplicado cuando no hay obesidad. En ausencia de síntomas, la conducta expectante es la mejor opción, en tanto que la presencia de dolor característico indica la necesidad de tratamiento temprano con el fin de disminuir el riesgo de colecistitis aguda. La terapia de primera línea incluye el empleo de analgésicos de acción rápida como los antiinflamatorios no esteroides (AINE). Si estas sustancias están contraindicadas o resultan ineficaces, se recomienda el tratamiento con opioides. Además, en presencia de dolor agudo será necesario que el paciente permanezca en ayunas con el fin de evitar las contracciones vesiculares.

La colecistectomía electiva laparoscópica o a cielo abierto es el tratamiento de referencia en pacientes con litiasis sintomática no complicada. La litolisis oral con ácidos biliares puede llevarse a cabo en pacientes que tienen un riesgo quirúrgico elevado o presentan síntomas leves a moderados y no sufren complicaciones. En presencia de cálculos pequeños y radiolúcidos ubicados en una vesícula contráctil pueden emplearse el ácido ursodesoxicólico (UDCA) o su conjugado con taurina (TUDCA). Este tratamiento disminuye la secreción hepática de colesterol y su absorción intestinal y desatura la bilis. Una complicación frecuente del tratamiento es la recurrencia posterior a la disolución de los cálculos. La disminución ponderal rápida debe acompañarse por un tratamiento preventivo con el fin de evitar la formación de cálculos. Dicho tratamiento puede llevarse a cabo mediante la administración de UDCA por vía oral.

 

Obesidad y pancreatitis aguda

Entre los factores de riesgo potenciales de pancreatitis aguda se incluye la obstrucción mecánica generada por los cálculos. De hecho, se estima que la litiasis biliar está implicada en la etiología de la pancreatitis aguda en hasta el 40% de los casos. El aumento de la prevalencia de obesidad se asoció con un aumento paralelo de la incidencia de pancreatitis aguda. Según la información disponible, la obesidad puede ser un factor de riesgo independiente y agravar el curso de la pancreatitis, aunque también actúa sobre la pancreatitis mediante la respuesta inflamatoria sistémica y el aumento de la grasa abdominal. Es posible que el estado inflamatorio crónico de bajo grado característico de la obesidad aumente la vulnerabilidad ante la aparición de pancreatitis aguda, aunque la información disponible al respecto es escasa.

El curso de la pancreatitis aguda puede ser paralelo a la respuesta inflamatoria, es decir, el cuadro puede resolverse o progresar hacia un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con fallo multiorgánico y alta mortalidad. El aumento de la gravedad de la pancreatitis aguda podría vincularse con un incremento del depósito de grasa peripancreática y retroperitoneal que favorece la necrosis, las infecciones y la inflamación. Asimismo, la obesidad se asocia con una disminución de la microcirculación pancreática y de la respuesta inmune, con el consiguiente riesgo de isquemia e infección. La resistencia a la insulina asociada con la obesidad también contribuye con la respuesta inadecuada a la pancreatitis aguda. Finalmente, la disminución de los movimientos torácicos asociada con la obesidad puede generar hipoxemia y empeorar la oxigenación tisular.

Según los resultados obtenidos en diferentes estudios, la adiposidad abdominal es un factor de riesgo independiente para la aparición de pancreatitis aguda, a diferencia de la adiposidad total. Además, los pacientes obesos con pancreatitis aguda alcohólica presentan más complicaciones que los pacientes con pancreatitis aguda biliar. En estos casos, la obesidad actúa como factor de riesgo y contribuye con la aparición y con la gravedad de la pancreatitis. Es necesario contar con estudios adicionales que permitan comprender las vías implicadas en la asociación entre la obesidad y la pancreatitis aguda.

 

Conclusión

La obesidad y los trastornos metabólicos asociados con ésta aumentan el riesgo y la gravedad de la litiasis biliar, con el consiguiente incremento de la frecuencia de complicaciones y de la necesidad de tratamiento invasivo. Además, la disminución ponderal rápida en pacientes obesos es un factor de riesgo importante de litiasis biliar. En consecuencia, es importante que estos pacientes reciban un tratamiento preventivo por vía oral con UDCA. También debe tenerse en cuenta que la litiasis biliar es cada vez más frecuente en niños y adolescentes debido al aumento de la prevalencia de obesidad. Los individuos obesos presentan un aumento del riesgo de pancreatitis aguda debido a factores patogénicos como la saturación biliar, la formación de cristales sólidos de colesterol y la obesidad visceral. Por último, la obesidad aumenta la gravedad de la pancreatitis. Lo antedicho permite destacar la importancia de disminuir la incidencia de obesidad, litiasis biliar y sus complicaciones.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología