Asociación entre la Respuesta al Tratamiento y la Presencia de Trastornos de la Personalidad en Pacientes con Trastorno de Pánico

• TITULO: Asociación entre la Respuesta al Tratamiento y la Presencia de Trastornos de la Personalidad en Pacientes con Trastorno de Pánico
• AUTOR: Marchesi C, De Panfilis C, Maggini C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Effect of Pharmacological Treatment on Temperament and Character in Panic Disorder
• CITA: Psychiatry Research 158(2):147-154, Mar 2008
• MICRO: Los trastornos de la personalidad predisponen la aparición de trastorno de pánico, aumentan la gravedad de los síntomas y afectan la respuesta al tratamiento.

Introducción y objetivos

La prevalencia de trastornos de la personalidad en la población de pacientes con trastorno de pánico puede llegar al 86%. Según lo informado, los trastornos de la personalidad predisponen la aparición de trastorno de pánico, aumentan la gravedad de los síntomas y afectan la respuesta al tratamiento. A su vez, el trastorno de pánico aumenta las conductas evitativas y dependientes y empeora el funcionamiento de la personalidad de los pacientes.

De acuerdo con el modelo dimensional psicobiológico de los trastornos de la personalidad propuesto por Cloninger, existen 4 dimensiones temperamentales y 3 dimensiones de carácter. Las dimensiones temperamentales son la búsqueda de novedades (NS), la evitación del daño (HA), la dependencia de la recompensa (RD) y la perseverancia (P). En cambio, las dimensiones de carácter son la autodirección (SD), la colaboración (C) y la autotrascendencia (ST).

El modelo de Cloninger se evaluó en estudios efectuados en pacientes con trastorno de pánico agudo. Generalmente, se aplicó el Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ) que permite evaluar únicamente las dimensiones temperamentales de la personalidad. De acuerdo con lo informado, los pacientes presentaron un nivel elevado de HA que se relacionaría con la gravedad del cuadro clínico. En cambio, otros autores refirieron que la HA se asociaría con la vulnerabilidad para padecer trastorno de pánico. Por último, se indicó que los pacientes con trastorno de pánico en remisión presentan un nivel elevado de HA. Por lo tanto, dicha dimensión temperamental podría ser un factor de predisposición para la aparición de trastorno de pánico. El presente estudio se llevó a cabo para evaluar si los disturbios del temperamento o del carácter son una característica estable de la personalidad de los pacientes con trastorno de pánico.

Pacientes y métodos

Se estudiaron pacientes con diagnostico de trastorno de pánico. Además, se incluyó un grupo control de características similares al grupo de pacientes en términos de sexo y edad. Los participantes fueron evaluados mediante la Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders (SCID), la Symptom Checklist-90 (SCL-90), la Hamilton Rating Scale for Anxiety (HAMA) y la Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD). El temperamento y el carácter se evaluaron mediante el Temperament and Character Inventory (TCI) antes del tratamiento farmacológico y después de éste. Además, se solicitó a los pacientes que registraran la frecuencia y gravedad de los ataques de pánico y la ansiedad anticipatoria.

El período de seguimiento tuvo una duración de 12 meses y las evaluaciones fueron mensuales. El tratamiento consistió en la administración de paroxetina o citalopram. La dosis máxima permitida fue 60 mg/día. También se permitió el empleo de lorazepam para controlar la ansiedad anticipatoria, el insomnio y la taquicardia inducida por las drogas, entre otros síntomas. Por último, se valoró la remisión del cuadro de acuerdo con criterios predefinidos.

Resultados

Participaron 43 mujeres y 22 hombres de una media de edad de 36.9 + 10.7 años con diagnóstico de trastorno de pánico, y 71 individuos sanos. El 52.3% y el 47.7% recibieron paroxetina o escitalopram, respectivamente. Además, el 32.3% de los pacientes tratados con paroxetina y el 29% de los que recibieron citalopram utilizaron lorazepam. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos respecto de las características sociodemográficas o clínicas. El 47.6% de los pacientes completaron el estudio. No se hallaron diferencias significativas entre aquellos tratados con citalopram o paroxetina en términos de remisión del cuadro.

El 73.8% de los pacientes presentaron comorbilidad con agorafobia y el 35.3% padecían otro trastorno de ansiedad, generalmente fobia social o trastorno de ansiedad generalizada. La depresión mayor se verificó en el 40% de los pacientes y fue más frecuente en ausencia de remisión del trastorno de pánico. Aquellos que no alcanzaron la remisión también presentaron niveles de gravedad superiores al inicio del estudio al evaluar los síntomas de ansiedad, fobia y depresión. Dicha sintomatología disminuyó luego del tratamiento tanto en los pacientes que remitieron como en los que no remitieron. De hecho, quienes presentaron remisión obtuvieron un puntaje elevado en la subescala de ansiedad fóbica de la SCL-90 una vez finalizado el tratamiento.

El perfil de temperamento y carácter entre los pacientes con trastorno de pánico difirió respecto del grupo control. Los individuos que no alcanzaron la remisión tuvieron un nivel superior de HA y un nivel inferior de P, SD y C comparados con el grupo control. En cuanto a los pacientes que alcanzaron la remisión, sólo se observó un nivel superior de HA respecto del grupo control. Una vez finalizado el tratamiento, se observó un aumento del nivel de NS y una disminución del nivel de RD en los pacientes sin importar si alcanzaron o no la remisión. Quienes lograron la remisión también presentaron una disminución de la HA y de la P; en cambio, los pacientes que no remitieron tuvieron una reducción de la SD y de la C.

La HA fue más elevada en los pacientes comparados con los controles. Es decir, las diferencias entre ambos grupos persistieron a pesar de la aplicación del tratamiento. Luego del tratamiento se verificó una relación positiva significativa entre el nivel de ansiedad fóbica y de HA entre los sujetos que alcanzaron la remisión. La diferencia entre los pacientes que remitieron y el grupo control respecto del nivel de HA desapareció al considerar la presencia de síntomas fóbicos residuales. Por último, se observó una correlación positiva entre la probabilidad de alcanzar la remisión completa y el puntaje correspondiente a la SD.

Discusión

De acuerdo con los resultados, los patrones de temperamento y carácter difirieron entre los pacientes que alcanzaron la remisión y aquellos cuyos cuadros no remitieron. En ausencia de remisión se verificó una afectación del temperamento y del carácter. En cambio, los individuos que alcanzaron la remisión sólo presentaron una afectación temperamental. Una vez finalizado el tratamiento se observaron cambios temperamentales en todos los pacientes. Sin embargo, las dimensiones de carácter sólo se modificaron de manera negativa entre quienes no lograron la remisión.

Puede sugerirse que el nivel elevado de HA es una característica temperamental estable de los pacientes con trastorno de pánico. Este hallazgo coincide con lo informado en estudios anteriores. Además, es posible que la personalidad premórbida de los pacientes se haya caracterizado por un nivel elevado de HA que aumentó debido al trastorno de pánico y retornó a los niveles inicialmente altos luego del tratamiento. En coincidencia, Cloninger sugirió que el nivel elevado de HA sería una característica de la personalidad que predispone la aparición de trastorno de pánico. Sin embargo, el nivel alto de HA también podría deberse a la presencia de ansiedad fóbica residual observada entre los pacientes que alcanzaron la remisión. La HA es una característica de personalidad que podría modificarse con el tratamiento a largo plazo.

Los pacientes que no lograron la remisión presentaron un nivel bajo de SD y de C. La SD es un rasgo de carácter que favorece de manera significativa la aparición de trastornos de la personalidad. De hecho, en todos los pacientes con trastorno de pánico se observan niveles bajos de SD. En estudios anteriores se informó que los individuos con trastorno de pánico y trastornos de la personalidad tienen un nivel bajo de SD y C. El resultado obtenido en el presente estudio permite sugerir que los pacientes que no lograron la remisión del trastorno de pánico presentaban trastornos de la personalidad. De hecho, la presencia de dichos trastornos afecta de manera negativa la respuesta al tratamiento. Dicho hallazgo se verificó en el presente ensayo ya que los individuos que no remitieron tuvieron un nivel elevado de SD antes del inicio del tratamiento. Concretamente, el nivel bajo de SD antes del tratamiento predijo la ausencia de remisión.

La presencia de síntomas residuales de ansiedad luego del tratamiento se asoció con características más negativas de personalidad. Puede sugerirse que la existencia de trastornos de la personalidad disminuye la efectividad del tratamiento de los pacientes con trastorno de pánico. A su vez, los síntomas de ansiedad residuales empeoran el trastorno de la personalidad. De acuerdo con los hallazgos obtenidos, los sujetos con trastorno de pánico y trastornos de la personalidad requieren un abordaje farmacológico y psicoterapéutico para obtener resultados terapéuticos satisfactorios. Mientras que los psicofármacos sirven para mejorar los rasgos de temperamento, la terapia cognitivo-conductual sería importante en términos de mejoría de rasgos de carácter. Es decir, el tratamiento con drogas serotoninérgicas como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina es más útil en pacientes con trastorno de pánico que no presentan afectaciones de carácter. En cambio, la presencia de trastorno de pánico combinado con un nivel bajo de SD implicaría la necesidad de un tratamiento más intensivo que incluya la aplicación de psicoterapia.

Entre las limitaciones del presente estudio se menciona que el 29% de los pacientes reclutados en un principio abandonaron el estudio. Además, la cantidad de participantes fue escasa y la duración del ensayo fue corta. Son necesarios estudios adicionales para obtener conclusiones definitivas.

Conclusión

La presencia de un nivel elevado de HA una vez alcanzada la remisión del trastorno de pánico se debería a la persistencia de síntomas fóbicos subclínicos. En pacientes que no logran la remisión, los síntomas de ansiedad residual disminuirían aún más los niveles de SD y C en comparación con lo observado antes del inicio del tratamiento. Por último, la detección de un nivel bajo de SD antes de iniciar el tratamiento puede indicar una probabilidad elevada de respuesta insatisfactoria.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría