Aspectos Clínicos y Terapéuticos de la Hepatitis Autoinmune en los Pacientes Ancianos

• AUTOR: Czaja AJ
• TITULO ORIGINAL:Clinical Features, Differential Diagnosis and Treatment of Autoimmune Hepatitits in the Elderly
• CITA: Drugs & Aging 25(3):219-239, 2008

 

La hepatitis autoinmune (HA) es una enfermedad inflamatoria hepática de causa desconocida que afecta a todos los grupos etarios. En los individuos ancianos puede presentarse en forma aguda o crónica, ser oligosintomática o asintomática y evolucionar progresivamente hacia la cirrosis. Sus manifestaciones clínicas pueden estar enmascaradas por condiciones reumáticas concomitantes, frecuentes en los pacientes de edad. El tratamiento con corticosteroides puede complicarse en los pacientes ancianos con osteoporosis, compresiones vertebrales por fracturas u osteoporosis, intolerancia a la glucosa, inestabilidad emocional e hipertensión arterial.

Autoinmunidad significa que existe una respuesta inmune contra los propios tejidos, con un trastorno en el reconocimiento de antígenos y una pérdida de tolerancia a éstos. Los ancianos, afirma el autor, que han estado expuestos a diversos antígenos durante toda la vida, han generado gran cantidad de células inmunes contra esos antígenos. Dichas células inmunorreactivas pueden ser imprecisas en su especificidad y actuar contra antígenos propios. Además, la respuesta inmune se altera con la edad, de tal manera que disminuyen los mecanismos de inmunidad celular y se exacerban los de inmunidad humoral, lo que puede resultar en una excesiva producción de autoanticuerpos. Así, los mecanismos de inmunidad celular involucrados en la patogenia de la enfermedad, atenuados por la edad, determinan las formas clínicas menos graves en este grupo etario y su mejor respuesta a la corticoterapia.

Características clínicas

La HA en los ancianos puede tener un comienzo abrupto, clínicamente grave, con presencia de amplias zonas de necrosis centrolobulillar en las biopsias hepáticas. Esta forma clínica puede reflejar una inflamación de novo o la exacerbación de una enfermedad crónica preexistente.

La mayoría de los ancianos presenta una forma clínica de enfermedad progresiva que se detecta durante el estudio por un cuadro de fatiga crónica. Los enfermos mayores de 60 años presentan mayor frecuencia de cirrosis al momento del diagnóstico en comparación con los adultos menores de 30 años (33% vs. 10%).

Los síntomas más comunes son la fatiga (86%), las molestias en el abdomen superior (48%), la anorexia (30%) y la polimialgia (30%). Del 25% al 34% de los casos son asintomáticos; muchos de ellos son portadores de cuadros histológicos de cirrosis inactiva. Aunque 26% a 70% de estos últimos pueden presentar síntomas en el curso de su evolución.

Los adultos mayores de 60 años presentan compromiso concomitante de la glándula tiroidea o patología reumática asociada con más frecuencia que los sujetos de menos de 30 años, en quienes la asociación con colitis ulcerosa o anemia hemolítica autoinmune es más frecuente.

En relación con el fenotipo HLA, el principal factor de riesgo genético para la HA es el HLA DRB1*03. Sin embargo, afirma el autor, en los pacientes mayores de 60 años es más frecuente el HLA DRB1*04. Sus portadores tienen niveles séricos de gammaglobulina e IgG más altos, mayores títulos de factor antinúcleo (FAN), mayor frecuencia de enfermedades autoinmunes y mejor respuesta a los corticoides.

Los autoanticuerpos que caracterizan a la HA no son patogénicos y pueden aparecer en individuos sanos, especialmente en los de edad avanzada, en títulos bajos.

La HA tipo 1 se caracteriza por el aumento del FAN y de los anticuerpos antimúsculo liso, y la HA tipo 2, más frecuente en los niños, por el aumento de los anti-LKM1. Existen autoanticuerpos con valor pronóstico como los anti-SLA/LP que identifican individuos con formas clínicas más graves, con mayor propensión a recaídas, y los antiactina, que se observan en casos que no responden al tratamiento, con mayor necesidad de trasplante hepático.

En referencia a las alteraciones de laboratorio, el nivel de las transaminasas puede superar las 1 000 U/dl, y semejar una hepatitis aguda. La mayoría de los pacientes presenta hipergammaglobulinemia con predominio de IgG e incremento moderado de la concentración de fosfatasa alcalina.

Diagnóstico diferencial

La HA debe incluirse en el diagnóstico diferencial de todo paciente anciano que se presenta con hepatitis aguda o crónica de causa desconocida. Es una enfermedad que puede recurrir en forma posterior al trasplante hepático o instalarse de novo en sujetos trasplantados por hepatopatías de otra etiología.

El diagnóstico requiere la exclusión de hepatitis crónica B o C, de hepatotoxicidad por drogas, de cirrosis o esteatohepatitis no alcohólica y de las colangiopatías inmunes. Varias drogas, de uso frecuente en los ancianos, pueden producir daño hepático o manifestaciones autoinmunes como el diclofenac, la nitrofurantoína, el infliximab, la minociclina, el propiltiouracilo, la isoniazida y la metildopa. Advierte el autor que las presentaciones agudas deben diferenciarse de las hepatitis tóxicas e infecciosas.

El diagnóstico definitivo de HA requiere la exclusión de enfermedades similares, la presencia de hepatitis de interfase en la biopsia hepática y los hallazgos serológicos que denotan reactividad inmune: hipergammaglobulinemia mayor de 1.5 veces el límite superior normal y títulos de autoanticuerpos mayores de 1:80. Los criterios diagnósticos han sido codificados por un panel internacional en un sistema de puntaje cuya sensibilidad es del 97% al 100% para el diagnóstico de HA.

En cuanto a las características histológicas, la hepatitis de interfase es el dato distintivo de la HA. Esta lesión se caracteriza por la alteración de la placa limitante de los espacios porta por el infiltrado inflamatorio mononuclear, con extensión hacia el lobulillo. Otra característica histológica es la necrosis centrolobulillar que puede preceder al patrón clásico de la hepatitis de interfase. En cambio, el daño de los conductos biliares no es un signo indicativo de HA; su presencia debe hacer sospechar la transición a un trastorno colestásico.

Tratamiento

El tratamiento de la HA es el mismo en los pacientes ancianos que en los jóvenes. La indicación depende de la gravedad de la enfermedad determinada por los niveles de transaminasas y de gammaglobulina. Un nivel sérico de transaminasa glutámico oxalacética (TGO) mayor de 10 veces el límite superior normal, asociado a la duplicación del nivel de las gammaglobulinas, se correlaciona con una mortalidad del 40% dentro de los 6 meses en pacientes no tratados.

La decisión terapéutica debe tomar en cuenta los síntomas, la presencia de comorbilidades, la probabilidad de complicaciones por las drogas y la propensión de la enfermedad a progresar a la insuficiencia hepática. En ese sentido, los pacientes ancianos asintomáticos con hepatitis de interfase en la biopsia y aumento de la TGO menor de 3 veces el límite superior normal tienen una expectativa de vida a 10 años superior al 80% sin tratamiento.

Según el autor, el porcentaje de remisión, de recaídas y de respuesta sostenida luego de la suspensión del tratamiento, la probabilidad de muerte por insuficiencia hepática y la necesidad de trasplante son similares en los pacientes ancianos y en los adultos jóvenes.

Las mujeres posmenopáusicas tienen mayor frecuencia de complicaciones a consecuencia del tratamiento; la osteoporosis y la compresión vertebral son las más comunes.

Los corticosteroides inducen la resolución clínica, bioquímica e histológica en el 65% de los casos dentro de los 18 meses y en el 80% dentro de los 3 años. Pueden, asimismo, reducir la fibrosis hepática.

En los ancianos, el tratamiento inicial de elección es la asociación de 30 mg/día de prednisona y 50 mg/día de azatioprina. La prednisona sola en dosis mayores resulta igualmente eficaz pero conlleva una mayor frecuencia de efectos adversos; es una alternativa para los casos con intolerancia a la azatioprina, citopenias graves o enfermedades malignas en actividad. La azatioprina puede administrarse en dosis de 2 mg/kg/día si se reduce o elimina la prednisona. Debe instituirse en forma simultánea un régimen de protección ósea con suplementos de calcio, vitamina D y alendronato.

El tratamiento debe continuarse hasta la remisión, el fracaso terapéutico o la toxicidad asociada con los fármacos utilizados. El fracaso terapéutico, destaca el autor, es menos frecuente en los ancianos (5% vs. 24% en los menores de 30 años). De presentarse dicha situación se requiere el incremento de las dosis de prednisona y de azatioprina por lo menos durante un mes, con posterior reducción progresiva.

Los efectos adversos más frecuentes relacionados con los corticoides son aumento de peso, acné e hirsutismo. Con menor frecuencia se observa osteoporosis, compresión vertebral, diabetes, cataratas, hipertensión arterial y psicosis. En relación con la azatioprina puede producir hepatitis colestásica, pancreatitis, vómitos y supresión medular.

En aquellos pacientes con recaída luego de la suspensión de las drogas, el retratamiento con el régimen terapéutico inicial vuelve a inducir la remisión.

El trasplante hepático, con probada eficacia en la HA, sólo es considerado ocasionalmente en este grupo etario.

Por último, existen nuevas drogas para el tratamiento de casos refractarios o con grave intolerancia a la medicación convencional. Tal es el caso de la ciclosporina, el tacrolimus y el micofenolato mofetilo.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología - Geriatría