Aspectos Clínicos y Terapéuticos del Trastorno Bipolar Tipo II

• AUTOR: Benazzi F
• TITULO ORIGINAL: Bipolar II Disorder: Epidemiology, Diagnostic and Management
• CITA: CNS Drugs 21(9):727-740, 2007
• MICRO: El tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar tipo II no ha sido adecuadamente estudiado. Aún no se ha esclarecido la utilidad preventiva de la monoterapia con antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo o su combinación.

Introducción y objetivos

El trastorno bipolar se caracteriza por la presencia de episodios de incremento y descenso en el estado de ánimo, el pensamiento y la actividad. La gravedad, duración y frecuencia de los episodios son variables. Asimismo, en un mismo episodio pueden coexistir síntomas de polaridad opuesta, lo que se denomina episodio mixto. El trastorno bipolar tipo II (TB-II) ha sido menos estudiado que el TB-I. No obstante, recientemente se registraron avances en el campo de esta afección y los trastornos relacionados (trastornos del espectro bipolar).

El diagnóstico de TB-II tiene gran importancia, dado que la enfermedad no constituye una variante de menor gravedad del TB-I. En el TB-II, los síntomas depresivos son más preponderantes durante el curso de la enfermedad en comparación con lo observado en el TB-I. Al igual que en este último, en el TB-II predominan los síntomas y episodios subsindrómicos. Además, en comparación con el TB-I, el curso del TB-II es más crónico, se asocia con una cantidad significativamente superior de episodios depresivos y los intervalos entre los episodios son más breves. A medida que aumenta la gravedad de los episodios depresivos, es mayor el deterioro psicosocial. El tratamiento de la depresión bipolar es difícil y los datos al respecto son limitados.

El objetivo del presente estudio fue evaluar los últimos hallazgos respecto de las características clínicas y farmacoterapéuticas del TB-II.

Criterios para el diagnóstico de TB-II

Según lo conceptualizado por Kraepelin, la enfermedad maníaco-depresiva tiene 3 dominios básicos: estado de ánimo, pensamiento y actividad. Estos dominios pueden evolucionar en direcciones similares u opuestas. En el primer caso, se observan estados maníacos e hipomaníacos o depresivos. La evolución en sentido opuesto produce la aparición de estados mixtos. Los estados mixtos maníacos y depresivos consisten en una combinación de síntomas maníacos o hipomaníacos y depresivos en un mismo episodio, que se define según los dominios predominantes. Ningún dominio se considera más importante que los otros.

El enfoque de Kraepelin es opuesto al empleado en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, texto revisado (DSM-IV-TR). En el DSM, los cambios del estado de ánimo constituyen el criterio A, que siempre debe estar presente. En cambio, en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) se otorga la misma prioridad al estado de ánimo y al nivel de actividad. En estudios recientes, se apoyó la importancia del aumento de la actividad frente al cambio del estado de ánimo.

En el DSM-IV-TR, los trastornos del estado de ánimo se clasifican en bipolares y depresivos. La característica distintiva es la presencia de manía o hipomanía, que se observa sólo en los trastornos bipolares. A diferencia de lo observado en la hipomanía, en la manía los síntomas son más graves y pueden tener características psicóticas. La definición de hipomanía de Kraepelin se asemeja más a la definición de manía que a la de hipomanía incluida en el DSM-IV-TR.

Los criterios diagnósticos de manía e hipomanía incluidos en el DSM-IV-TR corresponden más a un consenso que a las observaciones de la práctica habitual. Asimismo, la separación entre manía e hipomanía no es totalmente clara. En estudios recientes, se sugirió una clasificación diferente de los trastornos bipolares y depresivos según el concepto de espectro o continuidad sintomática. Esta sugerencia se basa en la falta de distribución bimodal de los síntomas maníacos y depresivos y en la existencia de episodios mixtos. Esto se opone a la clasificación de los trastornos bipolares y la depresión unipolar incluida en el DSM-IV-TR.

Se han descrito 2 tipos de TB-II. Uno de ellos se caracteriza por hipomanía con buen funcionamiento y baja inestabilidad entre los episodios. El otro, se caracteriza por episodios frecuentes y breves de hipomanía con irritabilidad y comportamiento riesgoso y mayor inestabilidad entre los episodios. Este último subtipo coincide con la presencia de temperamento ciclotímico. Entre los pacientes con TB-II, la presencia de temperamento ciclotímico se asocia con más comorbilidades en el eje I, tendencia suicida, abuso de sustancias y comportamiento riesgoso. En general, los pacientes reciben el diagnóstico erróneo de trastorno límite de la personalidad. No obstante, los antecedentes familiares de trastorno bipolar sugieren la naturaleza bipolar del temperamento ciclotímico.

En el DSM-IV-TR, no se clasifica la hipomanía asociada con el uso de antidepresivos en pacientes con TB-II. El cuadro es similar a la hipomanía de inicio espontáneo. Sin embargo, si bien se asume que la administración de antidepresivos puede provocar viraje maníaco o hipomaníaco, ciclado rápido y recurrencias en pacientes bipolares, esto no ha sido comprobado. Para diferenciar a los pacientes con trastorno depresivo mayor de aquellos con TB-II debe tenerse en cuenta que estos últimos presentan una edad menor al inicio del trastorno y mayor cantidad de recurrencias, de antecedentes familiares de trastorno bipolar, de síntomas atípicos y de episodios mixtos.

Epidemiología del TB-II y espectro bipolar

Según lo informado en el DSM-IV-TR, la prevalencia de TB-II, TB-I y trastorno ciclotímico en la población general a lo largo de la vida es del 0.50%, 0.4 a 1.6% y 0.4 a 1%, respectivamente. Estos valores se corresponden con una prevalencia total de trastornos bipolares del 1.3% a 3.1%. Los estudios epidemiológicos más recientes sobre los trastornos del espectro bipolar informaron tanto prevalencias bajas como elevadas. Para el TB-II, la prevalencia a lo largo de la vida es del 1.5% a 2%. Las diferencias entre los resultados de los diferentes estudios se deberían a cuestiones metodológicas.

La mayor prevalencia de TB-II informada en estudios más recientes en comparación con la hallada en estudios anteriores se debería al empleo de entrevistas semiestructuradas, a la aplicación de éstas por profesionales entrenados y al cambio de la duración mínima de la hipomanía de 4 días a 1 a 3 días. Asimismo, se debe tener en cuenta que en la evaluación de los síntomas previos de hipomanía se otorga más importancia a la hiperactividad que al cambio del estado de ánimo. Según diferentes estudios, la hiperactividad es la característica principal de la hipomanía y debe evaluarse adecuadamente para no realizar un diagnóstico erróneo. Cabe destacar que los trastornos bipolares también pueden detectarse en niños y adolescentes. Con frecuencia, estos pacientes presentan episodios bipolares mixtos y ciclado muy rápido, por lo que pueden recibir el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad o trastorno depresivo mayor, que puede empeorar el curso del trastorno bipolar.

Depresión mixta

La depresión mixta se define como la combinación de depresión y síntomas maníacos o hipomaníacos, generalmente subsindrómicos. Puede observarse en los pacientes que reúnen los criterios incluidos en el DSM-IV-TR para el diagnóstico de TB-I, TB-II y trastorno depresivo mayor si se incluye una evaluación sistemática de síntomas maníacos. En comparación con la depresión no mixta, la depresión mixta es más frecuente en pacientes con trastorno bipolar o con antecedentes familiares de éste, cuya enfermedad comenzó a una edad temprana y tuvo una duración menor y curso y respuesta al tratamiento más desfavorables. En la actualidad, la definición de depresión mixta más aceptada es la que incluye como mínimo 3 síntomas de activación. Asimismo, se cuestiona la validez diagnóstica de la depresión agitada.

La frecuencia de depresión mixta en pacientes con trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar varía entre el 20% y 70%. Es más frecuente en pacientes con trastorno bipolar que en aquellos con trastorno depresivo mayor. No obstante, puede observarse en el 30% de estos últimos. La naturaleza bipolar de la depresión mixta fue evaluada en diferentes estudios. Se halló una relación dosis-respuesta entre la cantidad de síntomas hipomaníacos durante un episodio depresivo y el antecedente familiar de trastorno bipolar. Los síntomas maníacos o hipomaníacos más frecuentes de depresión mixta son la irritabilidad y la hiperactividad mental y conductual. Estos síntomas son más graves en pacientes con TB-I.

Se recomienda la evaluación sistemática de síntomas maníacos e hipomaníacos en pacientes depresivos. Según lo informado en estudios naturalistas, el viraje relacionado con el uso de antidepresivos es más frecuente en pacientes con depresión mixta que en aquellos con depresión no mixta. La Food and Drug Administration (FDA) advirtió recientemente que ciertas características de la depresión mixta, como la irritabilidad, la agitación psicomotora y la bipolaridad, pueden aumentar el riesgo de suicidio en pacientes tratados con antidepresivos. Además, los individuos con depresión mixta tienen mayor riesgo de suicidio en comparación con los pacientes con depresión no mixta.

Tratamiento del TB-II

Aunque los episodios depresivos constituyen el problema principal en los pacientes con TB-II, su tratamiento no ha sido estudiado exhaustivamente. Además, la inclusión de los pacientes con episodios depresivos mixtos en los estudios es infrecuente y la comparación entre los estudios se encuentra limitada por factores metodológicos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), la venlafaxina y el bupropión serían tan eficaces en pacientes con TB-II y depresión como en aquellos con trastorno depresivo mayor. La frecuencia de viraje con la administración de estos agentes es baja. Sin embargo, recientemente se informó una respuesta al tratamiento similar en comparación con la administración de placebo.

La información proveniente de estudios controlados de magnitud reducida señala que el pramipexol sería un agente eficaz para el tratamiento de los pacientes con TB-II y depresión. La tranilcipromina sería eficaz en pacientes con TB-I y TB-II que cursan un episodio depresivo. Si bien se informó la eficacia del antipsicótico atípico quetiapina para el tratamiento de los pacientes con TB-I que cursan un episodio depresivo, su eficacia en pacientes con TB-II no ha sido evaluada hasta el momento. La eficacia a corto plazo de la lamotrigina no es clara, dado que fue evaluada principalmente en pacientes con TB-I. Asimismo, son numerosos los estudios con resultados negativos que no fueron publicados.

Si bien la evaluación del tratamiento antidepresivo de los pacientes con depresión mixta es necesaria, se encuentra obstaculizada por la advertencia de la FDA sobre la asociación entre este tratamiento y el riesgo de suicidio. Los resultados de estudios efectuados previamente sugieren que los antidepresivos empeorarían la depresión mixta. Ante la presencia de síntomas hipomaníacos, se debería administrar un agente estabilizador del estado de ánimo.

La hipomanía no es un motivo de consulta frecuente entre los pacientes con TB-II, dado que el desempeño de éstos no está afectado o presenta variaciones mínimas. No obstante, los síntomas de hipomanía deberían recibir tratamiento, aun ante la mejoría del funcionamiento, debido a que con frecuencia se asocian con depresión ulterior. Se ha señalado que la manía e hipomanía inducen depresión, por lo que la prevención impedirá la aparición de esta última. También la depresión puede estar seguida por episodios de manía o hipomanía; este tipo de ciclado tiene un pronóstico y una respuesta al tratamiento con litio más desfavorable en comparación con la aparición de depresión luego de episodios maníacos. Si bien no hay datos concluyentes al respecto, el tratamiento de los episodios maníacos agudos también serviría en caso de hipomanía aguda. Entre los agentes empleados se encuentra el litio, el divalproato, la carbamazepina y los antipsicóticos. El tratamiento combinado es más eficaz que la monoterapia y en un estudio abierto se informó la utilidad de la risperidona.

A diferencia de lo observado en los casos de TB-II con hipomanía y buen funcionamiento, los pacientes con mal funcionamiento concurren a la consulta con frecuencia. No hay estudios controlados o naturalistas sobre su tratamiento. Los estabilizadores del estado de ánimo, refiere el autor, podrían ser útiles para el tratamiento de los pacientes con hipomanía y depresión. La monoterapia antidepresiva empeora la sintomatología y no es necesaria, dado que el tratamiento de la hipomanía también se acompaña de remisión del cuadro depresivo.

En cuanto a la prevención de la depresión en pacientes con TB-II, los resultados de estudios preliminares indican la eficacia de algunos ISRS, de la venlafaxina y del bupropión. La lamotrigina retrasa las recurrencias depresivas en pacientes con TB-I, lo cual no fue evaluado en pacientes con TB-II. No obstante, existen muchos estudios con resultados negativos que no fueron publicados. El litio es eficaz para prevenir los episodios de hipomanía en pacientes con TB-II. En cambio, su efecto para prevenir la manía es moderado o nulo. En pacientes con TB-I, el valproato, la olanzapina y la combinación de estabilizadores del estado de ánimo previene la manía, pero su efecto sobre la depresión es limitado. Aún no se efectuaron estudios al respecto en pacientes con TB-II.

El ciclado rápido es más frecuente en pacientes con TB-II, aunque la mayoría de los estudios sobre su tratamiento se realizaron en pacientes con TB-I. Se ha sugerido que las estrategias que son eficaces en los pacientes con TB-I también podrían serlo en los pacientes con TB-II. La depresión es más frecuente que la manía en caso de ciclado rápido. El litio tendría una eficacia similar al divalproato en algunos casos, pero lo más efectivo es combinar ambos agentes. Se ha informado que la carbamazepina, la lamotrigina, el litio y el divalproato tienen eficacia similar. En otros estudios, se halló que la lamotrigina es eficaz en pacientes con TB-II, pero no en aquellos con TB-I. Este fármaco impediría las recurrencias depresivas y podría ser más eficaz en caso de hipomanía que en caso de manía, aunque son necesarios estudios adicionales al respecto. Los antidepresivos favorecerían el ciclado rápido o empeorarían su curso. No obstante, la asociación causal sólo se detectó en el 20% de los casos y la interrupción del tratamiento antidepresivo no se asoció con la resolución del cuadro.

Conclusión

Los trastornos bipolares son mucho más frecuentes de lo que se ha informado con anterioridad. Se propone que el TB-I y el TB-II forman parte de un continuo sintomático, con ciertas similitudes y diferencias. Las diferencias biológicas estarían asociadas con la variación en la respuesta al tratamiento. El tratamiento del TB-II no ha sido suficientemente evaluado. Aún no se ha esclarecido la utilidad preventiva de la monoterapia con antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo o la combinación de ambos. Al respecto, son necesarios estudios controlados que evalúen la frecuencia elevada de episodios mixtos que afecta a los pacientes bipolares.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría