Aspectos Éticos de la Nutrición Artificial

• TITULO : Aspectos Éticos de la Nutrición Artificial
• AUTOR : Simmonds N
• TITULO ORIGINAL : Ethical Issues in Nutrition Support: A View from the Coalface
• CITA : Frontline Gastroenterology 1(1):7-12, Abr 2010
• MICRO : Las decisiones relacionadas con la nutrición artificial deben tomarse sobre la base del conocimiento de la enfermedad subyacente y su pronóstico. Los datos disponibles se discutirán con el enfermo o las personas involucradas para tomar una decisión informada en la cual se haga énfasis en el beneficio del paciente. 

Introducción

La administración de soporte nutricional es un motivo de debate entre los profesionales de la salud. Existe un consenso definido acerca de que la nutrición y la hidratación adecuada constituyen un derecho humano fundamental y deben ofrecerse como parte de la atención básica a los pacientes que las pueden recibir de manera independiente.

Las leyes en Estados Unidos y Europa establecen que la nutrición artificial es un tratamiento médico. La diferencia fundamental entre brindar nutrición como una terapia y forzar la alimentación está representada por el consentimiento del paciente para recibir el tratamiento.

Entre los principios que subyacen a la ética médica, se mencionan la autonomía (o principio de autodeterminación, que reconoce el derecho del individuo sobre la decisión médica), la beneficiencia (provisión de beneficios clínicos), el principio de no dañar y la justicia (equidad en la provisión de los recursos disponibles). Una forma de abordaje consiste en el análisis de cada caso individual en términos de las indicaciones clínicas, las preferencias del enfermo, la calidad de vida y los parámetros contextuales.

Inutilidad y consentimiento

Una intervención inútil puede definirse como aquella estrategia que sea completamente ineficaz, o bien incapaz de alcanzar una meta propuesta. Sin embargo, tanto los pacientes y sus familias como los profesionales de la salud pueden diferir en los puntos de vista vinculados con los objetivos de un tratamiento. Una técnica empleada con frecuencia para determinar los potenciales beneficios del tratamiento nutricional es una prueba terapéutica limitada. Esta estrategia se asocia con la posibilidad de obtener más información acerca de los beneficios de la terapia sin aplicar un tratamiento prolongado que podría resultar ineficaz o de alto riesgo.

Por otra parte, el principio de autonomía se considera en la actualidad como un parámetro ético dominante en la decisión de brindar nutrición e hidratación artificial. De esta manera, los enfermos cuentan con el derecho de aceptar o rechazar una modalidad de tratamiento después de una exposición detallada de los riesgos y los beneficios. Sin embargo, un paciente sin capacidad de decisión no puede ejercer este derecho, y quienes tomen las decisiones deberían hacerlo en función del beneficio de dicho paciente, considerando todos los factores relevantes. En Inglaterra y Gales, se dispone de normas legislativas que establecen la actuación ante los casos de sujetos que han perdido la capacidad de decidir. Estas leyes se refieren de manera específica a la capacidad de tomar una decisión particular en el momento en que resulta preciso. Por lo tanto, se hace hincapié en realizar todos los pasos necesarios para intentar que cada persona tome la decisión por sí misma. La capacidad para decidir se establece sobre la base de la comprensión de la decisión y sus consecuencias, así como la posibilidad de comunicar tal decisión. Entre los aspectos fundamentales de esta legislación, se destaca la necesidad de definir el rumbo de acción en función de los intereses del enfermo cuando éste ha perdido la capacidad de decidir. Al tratarse de la administración de un tratamiento, la decisión debe ser tomada por el médico u otros profesionales de la salud relacionados con la terapia. No obstante, de existir un poder elaborado por el paciente en previsión de la incapacidad (lasting power of attorney), el abogado o el apoderado del enfermo será la persona que tomará la decisión.

El autor recuerda que las leyes vigentes brindan normativas acerca de la implementación de decisiones anticipadas, las cuales sólo se aplican para el rechazo de un tratamiento. Debido a que la alimentación y la hidratación artificiales constituyen una terapia, pueden ser rechazadas en este contexto. Sin embargo, dado que la negativa a la implementación de estas medidas probablemente conduzca a la muerte, la determinación debe hacerse por escrito y firmarse ante testigos. En otro orden, se menciona que en el derecho británico se dispone de la figura del Independent Mental Capacity Advocate (IMCA), que provee un servicio independiente para proteger a aquellos sujetos que han perdido la capacidad de tomar decisiones de importancia y que no cuentan con otras personas que los representen o puedan ser consultadas al respecto. Se recurre al IMCA ante la necesidad de brindar, suspender o interrumpir un tratamiento importante, o bien trasladar a un individuo al hospital, entre otras opciones.

Suspensión de un tratamiento

Se señala que no existen diferencias legales, éticas o morales entre negar o suspender una terapia. En el contexto de la nutrición artificial, la negativa a iniciar una prueba terapéutica por temor a una posible interrupción podría resultar éticamente inadecuada.

El autor agrega que, en los casos de pacientes en estado vegetativo persistente, si bien es primordial la confirmación del diagnóstico, no existen diferencias entre la nutrición y la hidratación artificiales y otras modalidades de tratamiento. En consecuencia, se manifiesta que la decisión debe establecerse en función del beneficio del enfermo y sobre la base de su voluntad, cuando pudo ser expresada. En otro orden, se mencionan los antecedentes de respeto del derecho de los pacientes a rechazar la ventilación mecánica cuando conservan la capacidad de decisión, así como la ausencia de derecho de los enfermos a reclamar un tratamiento cuando los médicos consideran que esas medidas pueden resultar deletéreas para las necesidades clínicas del paciente.

Situaciones específicas

El autor propone el caso clínico de un varón de 75 años con demencia, que vive en una residencia para ancianos y que ha rechazado los alimentos, con una pérdida ponderal de 10 kg. No tiene familiares o amigos. Es derivado a un hospital con el fin de efectuar una gastrostomía endoscópica percutánea para iniciar alimentación artificial. En este contexto, es necesario excluir otros diagnósticos que puedan asociarse con el rechazo a los alimentos. El investigador recuerda que las dificultades para la ingesta son un marcador de las formas avanzadas de la demencia. Por ello es importante evaluar la capacidad del enfermo en varias ocasiones, dada la posibilidad de fluctuaciones en su función cognitiva, o recurrir a servicios como el IMCA para que asuman la representación del paciente. En estos casos debe tenerse en cuenta la calidad de vida; muchos ancianos no perciben sed o hambre, y se considera que la nutrición y la hidratación artificiales pueden reducir la interacción social y asociarse con la necesidad de sujeción física. De este modo, el autor afirma que la gastrostomía rara vez beneficia a los sujetos con demencia en fase terminal. Ante la posibilidad de dudas, una prueba nutricional terapéutica con una sonda nasogástrica podría optimizar la decisión. En el caso de que el riesgo de muerte no fuese inmediato, debería proponerse una segunda opinión por parte de un médico entrenado no involucrado en la atención del enfermo.

En otro caso clínico, el investigador expone la situación de una mujer de 42 años con un cáncer de ovario diseminado, cuyas metástasis se asocian con obstrucción intestinal. Se presentan vómitos diarios que se controlan con una sonda nasogástrica, pero que impiden la nutrición. La paciente está casada, tiene dos hijos adolescentes y desea vivir sus últimos meses con ellos en su hogar. Aunque el pronóstico de la enferma es malo, la nutrición parenteral en el domicilio podría constituir una alternativa para los pacientes como ella, con cáncer incurable y una expectativa de vida superior a los dos o tres meses. Se especula que esta estrategia podría estabilizar o mejorar el estado general y la calidad de vida. De todos modos, se trata de un tratamiento costoso que excede el umbral recomendado por organismos como el NICE, lo cual puede afectar el principio ético de justicia.

En una tercera situación clínica, se describe el caso de un varón de 49 años que se encuentra en estado vegetativo persistente desde hace seis meses como consecuencia de un accidente automovilístico y recibe alimentación artificial mediante una gastrostomía. Se recibe la solicitud de su esposa de interrumpir el tratamiento, en el contexto de numerosas aseveraciones previas del enfermo acerca de que no deseaba que se lo mantuviera vivo en caso de no poder retornar a una vida independiente. Sin embargo, el paciente no ha dejado registros escritos de su decisión, y la British Medical Association recomienda que el diagnóstico de estado vegetativo persistente irreversible se considere confirmado recién después de 12 meses. Además, la madre de este enfermo postula impedimentos para la decisión debido a convicciones religiosas. Por lo tanto, resulta importante corroborar el diagnóstico; se señala la necesidad de incluir en la evaluación los deseos del paciente y sus familiares, y se plantea la posibilidad de recurrir a la justicia para discontinuar la nutrición artificial.

Conclusiones

Las decisiones relacionadas con la nutrición y la hidratación artificial deben llevarse tomarse sobre la base del conocimiento de la enfermedad subyacente y su pronóstico. Los datos disponibles se discutirán con el enfermo o las personas involucradas para tomar una decisión informada en la cual se haga hincapié en el beneficio del paciente.

Especialidad: Bibliografía - Nutrición