Aspectos Médicos de la Circuncisión

• AUTOR:Malone P, Steinbrecher H
• TITULO ORIGINAL: Medical Aspect of Male Circumcision
• CITA: BMJ 335(7631):1206-1209, Dic 2007
• MICRO: Las indicaciones absolutas de la circuncisión en los niños son la balanitis xerótica obliterante y la balanopostitis recurrente. Entre las indicaciones relativas se mencionan las infecciones urinarias asociadas con alteraciones anatómicas y la probable disminución del riesgo de enfermedades de transmisión sexual y de cáncer de pene.

Introducción

La circuncisión es un procedimiento quirúrgico frecuente en los varones, ya que se efectúa en la población pediátrica de muchos países por motivos religiosos y culturales. Sus defensores aseguran que mejora la higiene y reduce el riesgo de enfermedades de transmisión sexual y de cáncer de pene. En cambio, sus detractores reducen estos beneficios y consideran que tiene una tasa importante de complicaciones, además de reducir la sensibilidad peniana.

El epitelio del prepucio y el del glande se originan en forma contigua, por lo que hasta el 75% de los niños tienen adherencias prepuciales a los 5 años, aunque esta cifra disminuye en la pubertad, por lo que no son un motivo para efectuar la circuncisión. Asimismo, el 8% de los pacientes de 7 años tienen fimosis fisiológica que se resuelve en forma espontánea, con una incidencia en la pubertad del 1%.

En este resumen los autores se concentran en las indicaciones médicas absolutas y relativas de la circuncisión, de manera independiente de los aspectos religiosos, rutinarios y rituales.

Indicaciones

La parafimosis es la imposibilidad de rebatir el prepucio sobre el glande después de la retracción, por lo cual se forma una banda tensa que provoca tumefacción del pene distal. Como la reducción bajo anestesia local o sistémica es posible en casi todos los casos con métodos mínimamente invasivos, la circuncisión no es necesaria.

La balanopostitis afecta al 1% de los niños y se caracteriza por la presencia de eritema y edema del prepucio y del glande. En general, se asocia con secreción purulenta y puede ocasionar disuria si existe compromiso del meato urinario. La causa más frecuente es la infección por Escherichia coli y Proteus spp y el tratamiento de elección son los antibióticos. La circuncisión se reserva para los casos de balanopostitis recurrente, aunque la prepucioplastia es una técnica alternativa que tiene los mismos resultados y permite la preservación de un prepucio retráctil.

En cuanto a las llamadas «perlas prepuciales», son acúmulos de esmegma de naturaleza benigna que se resuelven de manera espontánea.

La fimosis, definida como la imposibilidad de rebatir el prepucio debido a la estrechez de su apertura, puede ser fisiológica o patológica. Se considera fisiológica cuando el prepucio, pese a no ser retráctil, es por lo demás normal, incluso en el examen histológico. Sin embargo, la distinción entre la fimosis fisiológica y la patológica no siempre resulta sencilla, de acuerdo con las casuísticas publicadas en distintos países. La fimosis patológica se asocia con la presencia de anormalidades y cicatrices en el orificio prepucial. La incidencia de esta alteración es del 1.5% de los varones de 17 años. El análisis histológico demuestra la presencia de balanitis xerótica obliterante.

De acuerdo con una revisión de 31 estudios, publicada en 1999, los varones no circuncidados tenían una mayor predisposición a la sífilis, el chancroide, y las infecciones por el virus del herpes y el papilomavirus humano (HPV). Sin embargo, en trabajos posteriores se observó que, además de la circuncisión, otros factores resultaban más importantes para valorar el riesgo de infección por HPV en ambos sexos, como la edad de inicio de las relaciones sexuales y el número de parejas. Los autores afirman que la principal dificultad en la interpretación de estos estudios es la diferencia entre la definición de circuncisión y los métodos utilizados para demostrarla.

En una revisión sistemática de la base de datos Cochrane efectuada en 2005 se demostró que, pese a que en muchos estudios se describió una asociación entre la prevención de la infección por VIH y la circuncisión, las conclusiones se vieron limitadas por variables de confusión. Además, en los países donde la infección por VIH es endémica, la circuncisión parece tener un efecto protector, pero no puede establecerse si esa capacidad de prevención puede extrapolarse a naciones donde la prevalencia de la infección y el patrón de diseminación son diferentes.

Por otra parte, el cáncer de pene es más frecuente entre los varones no circuncidados, si bien la fuerte asociación entre esta neoplasia y la infección por HPV parece independiente de la circuncisión. Además, los autores afirman que existen otros factores involucrados en la etiología del cáncer de pene.

De acuerdo con un metanálisis publicado en 2005, los niños con riesgo elevado de infecciones urinarias, como aquellos con episodios recurrentes o con reflujo de alto grado, parecen beneficiarse con la circuncisión. Estos beneficios no se observan si el procedimiento se efectúa junto con la cirugía de corrección del reflujo vesicoureteral.

En cuanto a las hipospadias, si bien la circuncisión constituía parte de la cirugía tradicional, las nuevas técnicas quirúrgicas permiten la reconstrucción del prepucio.

En cambio, se acepta que la balanitis xerótica obliterante y la balanopostitis recurrente son indicaciones médicas de circuncisión. La balanitis xerótica obliterante es una enfermedad dermatológica crónica de etiología desconocida que afecta al glande y al prepucio, aunque en ocasiones compromete la uretra. Su asociación con el cáncer de pene no está fundamentada por completo, pero en algunas casuísticas esta lesión está presente en un 28% de los pacientes.

La incidencia de complicaciones de la circuncisión oscila entre el 0.034% y el 7.4%. Si se utiliza el anillo de Plastibell, se describen alteraciones leves, como hemorragia, persistencia de restos de piel remanente, adherencias, aspecto poco estético, formación de granulomas, rotación anormal del pene y estenosis del meato. Las complicaciones graves incluyen la amputación total o parcial del pene y la formación de fístulas uretrales. También se describió con frecuencia la disminución o la alteración de la sensibilidad peniana.

Conclusiones

Las indicaciones absolutas de circuncisión en la niñez son infrecuentes e incluyen la fimosis secundaria a la balanitis xerótica obliterante y la balanopostitis recurrente, que afectan al 2% de los niños. Tanto las adherencias prepuciales como las «perlas de esmegma» y la falta de retracción del prepucio son fisiológicas y puede brindarse reaseguro a los padres sin necesidad de la derivación al especialista.

Entre las indicaciones relativas se describen las infecciones urinarias asociadas con alteraciones anatómicas, las malformaciones del prepucio y los presuntos beneficios de la reducción del riesgo de enfermedades de transmisión sexual y de cáncer de pene. La derivación al especialista se justifica en estos casos para analizar los riesgos y los beneficios frente a la preocupación de los padres.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría - Urología