Aspirina en Prevención Primaria

• TITULO : Aspirina en Prevención Primaria
• AUTOR : Brotons C, Benamouzig R, Borghi C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Systematic Review of Aspirin in Primary Prevention: Is it Time for a New Approach?
• CITA : American Journal of Cardiovascular Drugs 15(2): 113-133, Abr 2015
• MICRO : Existen pruebas de que el consumo de aspirina es levemente beneficioso para la prevención cardiovascular primaria, especialmente para eventos graves, sin consenso en cuanto al efecto sobre la mortalidad cardiovascular o por cualquier motivo. El uso diario de aspirina se asoció además con reducción de la incidencia de cáncer colorrectal y mortalidad por esta causa.

Introducción

Las principales causas de mortalidad a nivel mundial son las enfermedades cardiovasculares y el cáncer; se estima que de los 57 millones de muertes que hubo en el mundo en 2008, en 36 millones la causa fueron enfermedades no transmisibles (17 millones y 7.6 millones por enfermedades cardiovasculares y cáncer, respectivamente). Existen pruebas contundentes de que la aspirina en dosis bajas es eficaz para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular, pero sus beneficios en prevención primaria son menos claros.

Las guías actuales de profilaxis con este fármaco varían entre los países, y en ocasiones las recomendaciones que ofrecen son opuestas, debido a variaciones en la interpretación de estudios clínicos sobre el tema. Existen indicios de que la aspirina se asociaría con menor riesgo de cáncer colorrectal y otros tipos de tumores, por ejemplo en el contexto del síndrome de Lynch. Dado que no se conoce adecuadamente aún la relación entre el beneficio y los riesgos de esta estrategia, el objetivo del presente estudio es revisar las pruebas clínicas que existen sobre el uso de aspirina para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular y el cáncer.

Métodos

Se realizó una revisión sistemática de la bibliografía en bases de datos informatizadas, en la que se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados y metanálisis del uso de aspirina en prevención primaria de enfermedad cardiovascular y cáncer. Se investigó además el impacto de la falta de adhesión terapéutica y el abandono del tratamiento indicado para prevención primaria con aspirina, y se buscaron guías importantes de sociedades científicas estadounidenses y europeas al respecto. Se incluyeron sólo estudios realizados con seres humanos, escritos en inglés y publicados entre mayo de 2008 y mayo de 2013. Se excluyeron los metanálisis con menos de un año de seguimiento y los estudios sin publicación completa, además de los trabajos individuales que no fueran ensayos clínicos aleatorizados. Se analizaron además los artículos incluidos en revisiones sobre el tema.

Resultados

Se identificaron en total 31 publicaciones, de las cuales nueve eran metanálisis adecuados, que incluían diez estudios primarios (algunos no incluidos en esta revisión por las restricciones de tiempo de publicación), y se excluyeron 18 artículos por varios motivos. En los metanálisis se concluyó que había reducción de los eventos cardiovasculares asociada con el tratamiento con aspirina, en comparación con los grupos no tratados, pero sólo en pocos casos las diferencias fueron estadísticamente significativas. En un estudio se informó reducción de 12% en la tasa de eventos vasculares graves (infarto agudo de miocardio [IAM], accidente cerebrovascular [ACV] o muerte por causa vascular): 0.51% contra 0.57% por año en quienes recibían aspirina o no, p = 0.0001, en parte debido a 23% de reducción del riesgo relativo (RR) de IAM no letal en los tratados con el fármaco (0.18% contra 0.23%, p < 0.0001). Se detectó además que la aspirina se asociaba con significativamente menor riesgo de IAM (43%) en hombres (RR 0.57; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.34 a 0.94; p = 0.03), pero no en las mujeres (RR 1.08; IC 95%: 0.71 a 1.65; p = 0.71). Este tratamiento no se asoció con menor riesgo de ACV, en comparación con placebo o con la falta de terapia (RR 1.11; IC 95%: 0.75 a 1.64; p = 0.61) en los hombres, pero sí, en forma no significativa, en las mujeres (RR 0.75; IC 95%: 0.37 a 1.53; p = 0.43).

En cinco metanálisis no enfocados en pacientes con diabetes no se observó que la aspirina se asociara con menor mortalidad cardiovascular, ni con menor mortalidad por cualquier causa. En otra investigación, la tasa de eventos cardiovasculares graves no fue menor en quienes recibían aspirina (RR 0.91; IC 95%: 0.80 a 1.03; p = 0.13), pero el riesgo de ACV de cualquier causa y del ACV isquémico sí fueron menores (RR 0.83; IC 95%: 0.69 a 0.99; p = 0.014; y RR 0.76; IC 95%: 0.63 a 0.93; p = 0.009, respectivamente). En un análisis posterior de estos resultados se observó que la aspirina parece no ser eficaz en la mayoría de las mujeres, pero el tratamiento selectivo de las mayores de 65 años se asoció con mejoría significativa cuando el número necesario a tratar durante 10 años era mayor de 50. En los individuos con migraña que reciben este fármaco, el efecto protector de la aspirina sobre el ACV isquémico fue similar en las mujeres, independientemente de la presencia de migraña, pero en las mujeres con migraña con aura el tratamiento con aspirina se asoció con mayor riesgo de IAM.

En un estudio aleatorizado que evaluó especialmente individuos con hipertensión arterial (HTA) se detectó que la aspirina reducía significativamente la tasa de eventos cardiovasculares importantes (RR 0.85; IC 95%: 0.73 a 0.99; p = 0.03), especialmente IAM (RR 0.64; IC 95%: 0.49 a 0.85; p = 0.002), pero no afectaba la incidencia general de ACV (RR 0.98; IC 95%: 0.78 a 1.24; p = 0.88). En personas con HTA y enfermedad renal crónica el beneficio de la aspirina sobre el riesgo de eventos cardiovasculares importantes, IAM, ACV por cualquier causa, mortalidad cardiovascular y mortalidad total se amplifica a medida que la función renal es menor (especialmente con tasas de filtrado glomerular < 45 ml/min/1.73m2.

En cinco de los seis metanálisis que se centraron en la información de pacientes no diabéticos se evaluó la incidencia de eventos hemorrágicos. Existen pruebas de que la aspirina se asocia con mayor riesgo de hemorragia extracraneana importante (RR 1.54; IC 95%: 1.30 a 1.82; p < 0.0001), especialmente en individuos con mayores niveles de colesterol, pero en general la hemorragia no fue letal. En otro estudio se halló mayor riesgo de ACV hemorrágico (RR 1.36; IC 95%: 1.01 a 1.82; p = 0.04), hemorragias importantes (RR 1.66; IC 95%: 1.41 a 1.95; p < 0.00001) y hemorragia gastrointestinal (RR 1.37; IC 95%: 1.15 a 1.62; p = 0.0003), mientras que en otro se observaron tasas similares de ACV hemorrágico y hemorragia grave. En un metanálisis se informó un riesgo 70% mayor de hemorragias totales y 30% mayor de hemorragias irrelevantes.

En ninguno de los cinco metanálisis que se enfocaron en pacientes con diabetes se informó efecto protector significativo de la aspirina para la prevención de eventos cardiovasculares, pero se encontró una tendencia a que hubiera beneficio en cuanto a los resultados cardiovasculares importantes y la mortalidad relacionada con éstos cuando se utilizaba este fármaco. En un estudio japonés no se observó efecto protector de la aspirina en pacientes con diabetes, y los resultados de quienes sufrían HTA fueron similares a los de los pacientes normotensos. Se detectó que el uso de aspirina se asociaba con menores tasas de incidencia de eventos cerebrovasculares en pacientes con HTA, a niveles similares a los de individuos sin esta enfermedad (hazard ratio [HR] 1.64; IC 95%: 0.83 a 3.29; p = 0.15). Sin embargo, la aspirina no se asoció con reducción significativa de la incidencia de eventos cerebrovasculares en sujetos sin HTA.

En un metanálisis que se centró en individuos con diabetes se informó la incidencia de eventos hemorrágicos, y se detectó que había significativamente mayor riesgo de eventos graves en quienes consumían aspirina (RR 2.51; IC 95%: 1.11 a 5.70; p = 0.028 cuando se utilizó un modelo de efectos fijos, y RR 3.02; IC 95%: 0.48 a 18.86; p = 0.24 con un modelo de efecto aleatorios). En los otros metanálisis las diferencias en varias categorías de hemorragias no fueron significativas, incluso en cuanto a los sangrados gastrointestinales, en quienes usaban o no aspirina.

Se identificaron 80 artículos relacionados con el efecto de la aspirina sobre la profilaxis del cáncer colorrectal, de los cuales seis eran metanálisis importantes. Se observó que tras cuatro a ocho años de seguimiento la incidencia general de cáncer era 19% menor (odds ratio [OR] 0.81; IC 95%: 0.67 a 0.98; p = 0.03) luego de 3 a 4.9 años de uso de aspirina, en comparación con los no tratados, y hasta 29% de reducción tras por lo menos cinco años (OR 0.71; IC 95%: 0.57 a 0.89; p = 0.003), en forma independiente de la edad, el sexo o el hábito de fumar. En un metanálisis de cinco estudios británicos se halló un efecto protector de este fármaco contra la aparición de tumores nuevos, con reducción significativa de la incidencia de cáncer con metástasis (HR 0.64; IC 95%: 0.48 a 0.84; p = 0.001), especialmente con respecto a los adenocarcinomas. En otro metanálisis se observó un 27% de reducción del riesgo de cáncer colorrectal en quienes utilizaban aspirina (RR 0.73; IC 95%: 0.73 a 0.79; p < 0.001), y el RR fue 0.80 (IC 95: 0.71 a 0.91) y 0.75 (IC 95%: 0.70 a 0.80) en quienes fueron tratados durante menos de cinco años y cinco años o más, respectivamente. Se estimó que el valor mínimo de aspirina para que se observe el efecto es de 75 a 325 mg diarios, 2 a 7 veces por semana, con relación no lineal entre la dosis utilizada y el riesgo de cáncer colorrectal.

En un metanálisis de ocho estudios en el que se incluyeron 25 570 pacientes, el uso de aspirina se asoció con significativamente menor incidencia general de mortalidad relacionada con cáncer (21%). Cuando se analizaron los tres ensayos con tiempo de seguimiento de cinco años o más, la reducción en esta tasa fue evidente para todos los tumores sólidos (OR 0.80; IC 95%: 0.72 a 0.88; p < 0.0001) y los tumores gastrointestinales (OR 0.65; IC 95%: 0.54 a 0.78; p < 0.0001), pero no los hematológicos. Se halló efecto significativo de la aspirina en cuanto al riesgo de mortalidad por cáncer colorrectal a 20 años (OR 0.60; IC 95%: 0.45 a 0.81; p = 0.0007), con reducción evidente desde el décimo año de consumo (y desde el quinto año para los otros tumores, como esofágico o pulmonar). La mortalidad por cáncer parece ser 37% menor desde el quinto año de consumo de aspirina (OR 0.63; IC 95%: 0.47 a 0.86; p = 0.004), y se observó que reduce la mortalidad general por cáncer (RR 0.77; IC 95%: 0.63 a 0.95; p = 0.019).

El análisis del riesgo de hemorragia extracraneana estratificado por tiempo de seguimiento reveló que el riesgo se reduce con el tiempo, y luego de tres años se hace similar al del placebo: OR 1.95 (IC 95%: 1.47 a 2.59), 1.37 (IC 95%: 0.87 a 2.14) y 0.63 (IC 95%: 0.34 a 1.16) después de menos de 3, de 3 a 4.9 o 5 años en adelante, respectivamente (p = 0.003 para la interacción).

En cuanto a la indicación del fármaco y la adhesión terapéutica, se observó que sólo 31% de un grupo de 268 participantes en quienes se había indicado aspirina para prevención primaria la tomaban regularmente (cuatro veces por semana o más), y quienes más adherían al tratamiento eran los pacientes de mayor edad y las mujeres (OR 1.07; p < 0.001, y OR 3.49; p = 0.021, respectivamente). Menos de la mitad de las personas con riesgo cardiovascular alto reciben este fármaco para prevención primaria.

Conclusiones

Existen pruebas de que el consumo de aspirina es levemente beneficioso para la prevención cardiovascular primaria, especialmente para eventos graves, sin consenso en cuanto al efecto sobre la mortalidad cardiovascular o por cualquier causa. El uso diario de aspirina se asoció además con reducción de la incidencia de cáncer colorrectal y mortalidad por esta causa.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología