Enfoque Clínico de los Atletas con Enfermedad Aterosclerótica

• AUTOR : Parker M, Thompson P
• TITULO ORIGINAL : Assessment and Management of Atherosclerosis in the Athletic Patient
• CITA : Progress in Cardiovascular Diseases 54(5):416-422, Mar 2012
• MICRO : Si bien la actividad física reduce el riesgo de eventos cardiovasculares, el ejercicio intenso es un factor de riesgo de muerte súbita y eventos coronarios. El abordaje de los atletas asintomáticos y de aquellos que han presentado un evento coronario incluye la consideración de varios aspectos diagnósticos y terapéuticos. Por lo general, estos últimos pueden retomar la actividad física con ciertas precauciones.

Introducción

La actividad física regular se asocia con reducción de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular; sin embargo, la actividad física intensa incrementa en forma transitoria el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) y muerte súbita en los sujetos con enfermedad coronaria (EC). La determinación de los beneficios y riesgos, en este contexto, a menudo resulta muy difícil.
Hasta la fecha se dispone de muy poca información acerca de la evaluación y el abordaje de los atletas con riesgo de eventos cardiovasculares, motivo por el cual se suelen aplicar las recomendaciones clínicas establecidas para la población general o los pacientes con EC. Las normativas creadas por grupos de expertos, por ejemplo en la 36th Bethesda Conference, también son muy útiles. En la presente revisión, los autores resumen los aspectos para tener en cuenta en el rastreo y tratamiento de los atletas con riesgo alto de EC o con EC y ciertas características clínicas.

Definiciones

Los eventos cardíacos relacionados con la actividad física (ECAF) son aquellos que se producen durante la actividad física intensa o en la hora posterior a su realización. La EC es la principal causa de ECAF en los adultos de más de 30 años. En las personas más jóvenes, en cambio, los ECAF pueden atribuirse a otras anormalidades. La actividad física intensa se define como el ejercicio que requiere 6 equivalentes metabólicos (MET) o más (consumo de oxígeno [VO2] de 21 ml/kg/min). Cabe destacar, sin embargo, que la actividad física intensa necesaria para desencadenar eventos cardiovasculares varía sustancialmente de un sujeto a otro, según la tolerancia máxima para el ejercicio y el estado cardiovascular global. Además, la actividad recreativa debe distinguirse de los deportes de competencia.
Según los resultados de un estudio, el riesgo absoluto de muerte súbita en asociación con la actividad física intensa es de 1 por 200 000 a 250 000 personas jóvenes sanas. El riesgo se incrementa en asociación con la prevalencia de EC. Por ende, los sujetos que participan en programas de rehabilitación cardíaca presentan los índices más altos de eventos cardiovasculares.

Rastreo de los atletas asintomáticos, antes de la participación en actividades deportivas

La evaluación cardiovascular, en los atletas asintomáticos, se realiza en el contexto del rastreo obligatorio que exigen ciertos deportes o a solicitud del propio atleta, por sus antecedentes personales. El examen físico permite detectar hipertensión arterial, soplos cardíacos y arco corneal, entre otros hallazgos. Un trastorno que merece especial atención es la «angina del calentamiento», es decir la disnea o el malestar torácico que aparece al comienzo de la preparación física y que desaparece en el transcurso de unos cinco minutos. Los trastornos gastrointestinales inducidos por el ejercicio también deben ser indagados. De hecho, se considera que, en los atletas de mediana edad, la evaluación de las molestias epigástricas debería comenzar con la prueba de ejercicio. Los profesionales siempre deben tener en cuenta la posibilidad de que los atletas minimicen los síntomas con el objetivo de poder participar en las actividades de competencia. El riesgo de eventos coronarios puede estimarse con algoritmos específicos, por ejemplo el Framingham Risk Score. En todos los adultos deben determinarse los niveles del colesterol total, del colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y de los triglicéridos. Los factores de riesgo deben tratarse en la forma convencional.
En cambio, el papel de las pruebas más complejas sigue siendo tema de controversia. Aunque no existen indicios firmes a su favor, muchos profesionales solicitan una prueba de ejercicio antes de autorizar a los enfermos a realizar actividad física intensa. Las normativas del American College of Cardiology/American Heart Association recomiendan realizar una prueba de ejercicio en los adultos con uno o más factores de riesgo cardiovascular y según la edad y el sexo. Numerosos trabajos revelaron índices más altos de eventos cardiovasculares entre los sujetos que realizan ocasionalmente actividad física intensa en comparación con aquellos que la practican en forma regular. El beneficio de la prueba de ejercicio, por lo tanto, parece ser más útil para estos últimos.
En las personas asintomáticas, los ECAF habitualmente se vinculan con la ruptura de placas de ateroma vulnerables. Debido a que la prueba de ejercicio es útil para identificar estenosis vasculares estables que comprometen el flujo, en estos casos, por lo tanto, pueden obtenerse resultados falsos negativos. El mismo fenómeno explica por qué las pruebas positivas predicen bien la angina de pecho, pero tienen menor valor predictivo para la muerte súbita o el IAM, como consecuencia de la aparición de flujo colateral en asociación con las lesiones estenóticas estables. El electrocardiograma (ECG) de ejercicio puede, por el contrario, aportar resultados falsos positivos y motivar estudios adicionales. En opinión de los autores, la prueba de ejercicio en los sujetos asintomáticos está recomendada en casos especiales, en función de los antecedentes.

Rastreo de los atletas sintomáticos, antes de la participación en actividades deportivas

Los atletas con molestias en el pecho, disnea o menor tolerancia para el ejercicio deben ser estudiados de la misma forma que el resto de los pacientes con estos síntomas. Es fundamental prestar atención a los síntomas referidos por el enfermo, ya que varios estudios demostraron que los sujetos con muerte súbita relacionada con la actividad física intensa por lo general refirieron manifestaciones «cardiológicas» en la semana previa al deceso. La pirosis, las náuseas, la angina de pecho durante el precalentamiento y el dolor lumbar son algunas de las manifestaciones para tener en cuenta. En los enfermos con intolerancia al ejercicio también debe descartarse anemia e hipotiroidismo.
El ECG en los atletas entrenados debería revelar bradicardia en reposo y agrandamiento de las cuatro cámaras cardíacas. De hecho, la ausencia de bradicardia en los atletas sintomáticos obliga a considerar posible hipotiroidismo, pericarditis, enfermedad tromboembólica o disfunción ventricular. La repolarización temprana (onda «J» en la unión del complejo QRS y el segmento ST) es otro hallazgo frecuente en los atletas. Recientemente, el trastorno se ha vinculado con el riesgo de muerte súbita y de mortalidad por causa cardiovascular en la población general, por mecanismos que todavía no se conocen. En los atletas, la repolarización temprana se asocia con complejos QRS de alto voltaje y con la intensidad del entrenamiento físico, pero no con anormalidades estructurales específicas.
En las personas con síntomas sugestivos de isquemia está indicada la prueba de ejercicio; muchos atletas reúnen los criterios electrocardiográficos y ecocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda. Las adaptaciones fisiológicas pueden motivar cambios en el segmento ST que resultan falsos positivos en la prueba de ejercicio. En estos casos, el ecocardiograma o la centellografía pueden ser de gran ayuda diagnóstica. El agrandamiento cardíaco también puede asociarse con isquemia inferior en la centellografía, en relación con la atenuación diafragmática de la imagen. Por ende, todos los estudios deben evaluarse en conjunto antes de tomar decisiones en relación con la actividad física permitida.
En los atletas, las pruebas de ejercicio deben realizarse con la capacidad máxima individual y no deben interrumpirse en forma prematura según los criterios de frecuencia cardíaca convencionales. El protocolo de Bruce puede ser particularmente útil cuando se estudian enfermos con isquemia. En algunos individuos están indicadas las pruebas en el contexto de actividades deportivas particulares.

Abordaje global de los atletas con EC

Los enfermos en quienes la EC se diagnostica como consecuencia de un evento agudo, como aquellos en los cuales la enfermedad se identifica con los estudios por imágenes, deben ser tratados con antiagregantes plaquetarios. Además se deben indicar agentes antihipertensivos e hipolipemiantes y asesoramiento en cuanto a la actividad física. El abordaje debe ser particularmente intensivo en los enfermos que han presentado un primer evento coronario. El tratamiento con niacina está especialmente indicado en los enfermos con niveles altos de lipoproteína (a). Sin embargo, también deben utilizarse los fármacos que reducen el colesterol asociado con las lipoproteínas de baja densidad (LDLc).
La aspirina es eficaz para la prevención primaria; reduce el riesgo de IAM en los hombres y el de accidente cerebrovascular en las mujeres. En los enfermos que han sufrido síndromes coronarios agudos o que han sido sometidos a procedimientos de revascularización coronaria deben indicarse tienopiridinas en combinación con aspirina. Los beneficios indudablemente superan el riesgo de eventos hemorrágicos y la participación deportiva no está contraindicada para los enfermos tratados con los dos tipos de antiagregantes plaquetarios. Sin embargo, los deportes con contacto físico o con riesgo de traumatismo de cráneo no son aconsejables. En cualquier caso, el enfermo debe ser asesorado con precisión acerca de los riesgos y beneficios.
Los inhibidores del sistema angiotensina-aldosterona en combinación con diuréticos en dosis bajas representan el esquema antihipertensivo de elección. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina evitan la recurrencia de eventos, especialmente en los enfermos con reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, luego del IAM. En los pacientes que presentan tos en relación con el tratamiento pueden utilizarse bloqueantes de los receptores de angiotensina. En cambio, los betabloqueantes, como antihipertensivos, no son fármacos recomendables, ya que reducen la frecuencia cardíaca en respuesta al ejercicio; sin embargo, están indicados en los pacientes con disfunción sistólica posterior a un evento coronario. En los enfermos con fracción de eyección normal, la decisión de usar estos fármacos es más compleja y debe tomarse en forma individualizada. Aun así, los betabloqueantes están recomendados durante tres años, después de la aparición de síndromes coronarios agudos. La interrupción del tratamiento siempre debe realizarse en forma gradual.
Las estatinas reducen la incidencia de eventos cardiovasculares primarios y secundarios. En los enfermos que han presentado síndromes coronarios agudos, el LDLc debería ser inferior a 100 mg/dl o a 70 mg/dl en los pacientes con EC y diabetes. Las mialgias, ocasionalmente en combinación con incrementos de la creatina quinasa, son un efecto adverso frecuente entre los atletas. La disminución del colesterol se asocia con estabilización de las placas de ateroma.
La depresión debe ser especialmente evaluada en los atletas que han sufrido eventos cardiovasculares; el trastorno es común, ya que estos individuos suelen considerar que su estado de salud favorable era atribuible a la actividad física. Al contrario, muchos enfermos realizan actividad física para combatir la depresión; en estos casos el abordaje debe ser muy cuidadoso. Los inhibidores de la recaptación de serotonina pueden desencadenar manía.

Reinicio de la actividad deportiva luego de un evento cardiovascular

La rehabilitación luego del evento, la estratificación del riesgo de recurrencia y el momento oportuno para retomar las actividades deportivas son los tres aspectos esenciales para tener en cuenta. La rehabilitación debe ser individualizada. El riesgo de recurrencias se establece a partir de la función sistólica del ventrículo izquierdo y de la capacidad para el ejercicio; de esta forma se identifican los enfermos con riesgo levemente o sustancialmente aumentado ya que, esencialmente, todos los individuos que han presentado un evento tienen un riesgo más alto de eventos futuros, respecto de los sujetos sanos. Los primeros podrían realizar actividad física de intensidad leve o moderada, en tanto que los enfermos con aumento sustancial del riesgo sólo deberían participar en actividades físicas de intensidad leve.

Conclusiones

Entre los atletas asintomáticos, el riesgo de eventos cardiovasculares es bajo; en cambio, los deportistas que han sufrido dichos eventos tienen mayor riesgo de muerte súbita e IAM en relación con la actividad física intensa. La prueba de ejercicio es particularmente útil para establecer el nivel de ejercicio que cada enfermo puede realizar. Los autores concluyen que los tratamientos intensivos destinados a la corrección de los factores de riesgo cardiovascular son fundamentales.

Ref : CARDIO, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica