Aumento de la cobertura en la búsqueda sistemática del cáncer de cuello uterino mediante la aplicación de métodos auxiliares

• AUTOR: Bhatla N, Mukhopadhyay A, Verma K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Evaluation of Adjunctive Tests for Cervical Cancer Screening in Low Resource Settings
• CITA: Indian Journal of Cancer 44(2):51-55, Abr 2007
• MICRO: La utilización combinada de métodos complementarios para el diagnóstico del cáncer de cuello uterino permitiría aumentar las tasas de diagnóstico y mejorar el control de la enfermedad en regiones que no pueden seguir las recomendaciones actuales.

Introducción

La incidencia mundial de cáncer de cuello uterino alcanza los 470 000 casos anuales, con 230 000 muertes por esta causa. En la India, se estima que se producen 126 000 nuevos casos cada año. La citología cervical se ha afianzado como el método de referencia para la detección sistemática de este cáncer. Sin embargo, la necesidad de evaluaciones repetidas y de una infraestructura relativamente compleja, ha originado la implementación de métodos alternativos más prácticos; entre ellos, la inspección visual del cérvix con aplicación de ácido acético al 5% (IVA) y el test de detección del ADN del virus del papiloma humano (HPV). Sólo la utilización del método de IVA se asocia, dada su alta sensibilidad y baja especificidad, con una tasa elevada de resultados falsos positivos; esto genera una gran demanda de nuevos estudios y derivaciones innecesarias. La aplicación combinada de métodos alternativos, ya sea secuencial o en paralelo, mejoraría la especificidad de la evaluación sin perjuicio de la sensibilidad.

En el presente trabajo se realizó un estudio piloto en mujeres con alto riesgo de cáncer de cuello uterino por medio de citología cervical, test de HPV, IVA y colposcopia para evaluar el posible empleo de éstos en la detección sistemática del cáncer de cuello uterino en poblaciones de bajos recursos. Luego, se compararon los resultados de sensibilidad y especificidad obtenidos en cada evaluación y en combinaciones simuladas.

Materiales y métodos

El estudio, de corte transversal, incluyó a 100 mujeres reclutadas en el Departamento de Atención Ginecológica Ambulatoria del All India Institute of Medical Sciences (AIIMS, Nueva Delhi) entre enero y abril del año 2003. Se ofreció participar a aquellas mujeres que consultaron por aumento persistente del flujo vaginal, metrorragia intermenstrual o poscoital o a aquellas con evidencia de posible enfermedad cervical en el examen ginecológico. Se excluyó a las pacientes menores de 30 años, histerectomizadas, solteras, embarazadas, con antecedentes de cirugías cervicales o con tumores cervicales voluminosos. Se solicitó consentimiento informado y autorización del Comité de Etica.

Entre las pacientes se efectuó un cuestionario oral orientado a la detección de factores de riesgo para el cáncer de cuello uterino (paridad, método anticonceptivo, tabaquismo, etc.). Asimismo, se realizaron secuencialmente las siguientes evaluaciones: obtención de extendido para Papanicolao (PAP) con espátula de Ayre y cepillo endocervical; toma de muestra cervical para realizar test de detección de ADN de HPV; realización de IVA tras la aplicación de ácido acético al 5%, por una enfermera calificada, con aplicación de los criterios de interpretación de la Internacional Agency for Cancer Research (IARC). Por último, se realizó colposcopia con toma de biopsia por un ginecólogo sin conocimiento de los hallazgos de los estudios realizados previamente.

Para la detección del ADN del HPV se utilizó el Hybrid Capture 2^tm (HC2), para pruebas de hibridación para los tipos de HPV de mayor riesgo oncogénico. Las lesiones detectadas por colposcopia se clasificaron según el índice de Reid. Se tomaron muestras de biopsia a las pacientes con lesiones con Reid mayor de 0. En los casos en los que no se observaron lesiones, se realizó legrado endocervical. Los resultados histológicos se informaron según el sistema de clasificación CIN. Los informes de PAP se realizaron dentro de las 2 semanas de la toma de la muestra según el sistema Bethesda.

Se determinó la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo negativo y positivo de cada estudio realizado. Las pacientes cuyas biopsias no presentaron hallazgos patológicos o cuyas colposcopias no requirieron biopsia por no observarse lesiones fueron utilizadas como grupo control y el hallazgo histológico de lesión intraepitelial (LIE) de alto grado como referencia. Se definió enfermedad ante la presencia de una lesión de grado mayor a CIN 1. Los criterios para clasificar la positividad de cada prueba fueron los siguientes: para el PAP, se consideró que era positivo a partir del hallazgo de una LIE de bajo grado; para la detección de ADN de HPV, se consideró positiva la presencia de más de 1 unidad de luz relativa (definida para cuantificar la presencia de ADN viral en la muestra); y para el IVA, a la presencia de lesiones acetosensibles bien definidas en la zona de transformación o lineales en el epitelio endocervical. Para evaluar los posibles beneficios, se calcularon la sensibilidad y especificidad obtenidas con las diversas combinaciones de estudios en forma secuencial y paralela.

Resultados

Sobre un total de 100 mujeres evaluadas, se obtuvieron 60 biopsias. Se diagnosticaron 2 casos de CIN 1, 3 casos de CIN 2, 3 de CIN 3 y 3 de carcinoma escamoso invasivo de cuello uterino. Si bien se detectó mayor prevalencia de HPV (9/15 casos) en la población de estudio menor de 40 años, no se halló diferencia en la prevalencia de LIE escamosas de alto o bajo grado en las mujeres mayores. Los 2 casos de carcinoma invasivo se diagnosticaron en pacientes de este último grupo. La mitad de las mujeres evaluadas por IVA tuvieron hallazgos anormales, incluidas todas las pacientes con ulterior diagnóstico de LIE de alto grado y cáncer de cuello.

La mayoría de los hallazgos obtenidos por colposcopia se correlacionaron adecuadamente con los resultados histológicos. De las 23 mujeres con resultados falsos positivos en el IVA, 9 tuvieron un Reid mayor de 3, 6 presentaron un Reid entre 0-2 y 8 no tuvieron lesiones.

De las 100 muestras de PAP tomadas, se obtuvo un 10% de resultados anormales. El 5% fue clasificado como LIE de bajo o alto grado o carcinoma; el 80% de estos casos se confirmó por biopsia. El 50% de los casos fueron LIE de alto grado o carcinoma (8 pacientes) confirmados histológicamente. El test de detección de ADN de HPV clasificó a 15/94 mujeres (16%) en la categoría de alto riesgo. En el 89.7% de estas pacientes se obtuvo el diagnóstico histológico de LIE de alto grado, en tanto que el 10 % no presentó enfermedad.

De acuerdo con lo esperado, la especificidad hipotética del IVA asociado con cualquiera de los otros métodos de detección sistemática de cáncer de cuello uterino en forma secuencial fue mayor a la obtenida con este método solo. La combinación secuencial de IVA con la detección de ADN de HPV produjo los mejores resultados, con valores de sensibilidad y especificidad de 87.5% y 89.1%, respectivamente.

Los mejores resultados en sensibilidad se lograron con la combinación en paralelo del IVA con el PAP o con la detección de ADN viral; en ambos casos se alcanzó el 100%. Sin embargo, ambas combinaciones se asociaron con baja especificidad. En este aspecto, se obtuvieron mejores resultados al combinar el PAP y la detección del ADN viral en forma paralela (sensibilidad: 87.5%; especificidad: 89.1%).

Discusión

El cáncer de cuello uterino es la primera causa de muerte por cáncer en mujeres en la India. Aunque el uso de PAP se ha consolidado como método de detección sistemática, su implementación resulta difícil en los países en vías de desarrollo. Para mejorar la cobertura alcanzada por los programas de rastreo en los países con menos recursos, se idearon nuevos métodos como el IVA, que puede ser ejecutado por personal paramédico entrenado. Debido a que la sensibilidad del IVA es del 77%, pero su especificidad es del 64%, su aplicación aislada puede producir gran número de derivaciones al especialista y estudios innecesarios; por lo tanto, en regiones donde la prevalencia de cáncer de cuello uterino es baja, el IVA no sería un método de evaluación adecuado. Una solución al problema puede ser el empleo de métodos combinados, lo que aumentaría la especificidad, sin afectar la sensibilidad. El test de detección de ADN es demasiado costoso, por lo que actualmente se estudian nuevas técnicas más económicas que podrían complementarse con el IVA.

En este estudio, se compararon los resultados de sensibilidad y especificidad de cada test por separado y en combinación simulada. Todas las consideraciones se hicieron a partir de su implementación en regiones de bajos recursos económicos. Los resultados de los métodos utilizados deberían obtenerse de inmediato, sin requerir una segunda consulta. Una vez realizado el IVA, si el resultado fuera positivo, podría aplicarse en la misma consulta un segundo método diagnóstico de modo secuencial, para mejorar la especificidad. La detección de ADN viral no requeriría, en ese caso, gran infraestructura ni complejidad de equipos.

A partir de los resultados, y dado que el objetivo de los planes de detección es registrar la mayor cantidad posible de pacientes enfermos, los autores consideran que la implementación secuencial de métodos diagnósticos aportaría los mejores resultados. La combinación secuencial del IVA con la detección del HPV sería el método ideal para identificar mujeres con cáncer de cuello uterino. La utilización del PAP y la detección del HPV en forma paralela -un método actualmente muy utilizado en Occidente- tiene una especificidad del 89%, con un valor predictivo negativo del 98.8%. De esta manera, podría reducirse el seguimiento de pacientes con bajo riesgo (ambos resultados negativos).

Para los países en desarrollo, se ha propuesto la estrategia de diagnosticar y tratar las lesiones precancerosas de cuello uterino en la consulta inicial, pero con su implementación después de aplicar un solo método de diagnóstico como el IVA, recibirían tratamiento innecesario 5 de 6 pacientes. La combinación del IVA seguida por la detección del ADN del HPV permitiría identificar con mayor precisión a las pacientes sanas. Los resultados registrados deberían ser el punto de partida para nuevos estudios multicéntricos que contribuyan a orientar una política de salud nacional.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología - Oncología