Aumento del Riesgo de Suicidio ante la Interrupción del Tratamiento Estabilizador del Estado de Animo

• AUTOR: Yerevanian BI, Koek RJ, Mintz J
• TITULO ORIGINAL: Bipolar Pharmacotherapy and Suicidal Behavior – Part I: Lithium, Divalproex and Carbamazepine
• CITA: Journal of Affective Disorders 103(1-3):5-11, Nov 2007
• MICRO: Es necesario educar y evaluar adecuadamente a los pacientes bipolares ya que con frecuencia presentan dificultades de adhesión al tratamiento y pueden abandonarlo sin el consentimiento del profesional tratante.

Introducción y objetivos

El riesgo de suicidio asociado con la presencia del trastorno bipolar es más elevado en comparación con el riesgo inherente a otros trastornos psiquiátricos. Del mismo modo, los pacientes bipolares tienen un riesgo incrementado de presentar intentos de suicidio. En general, estos intentos son más letales en comparación con lo observado en la población general, especialmente entre los hombres. Es decir, la conducta suicida en un paciente bipolar debe ser considerada altamente letal.

La eficacia terapéutica no necesariamente se asociará con una disminución del riesgo de suicidio. Hasta el momento, la única droga que demostró reducir este riesgo es el carbonato de litio. No obstante, el empleo de litio disminuyó durante la última década, debido al aumento del empleo de anticonvulsivos como el divalproato. Hasta el momento, son pocos los datos acerca del papel de los anticonvulsivos respecto de la prevención del suicidio.

En cuanto a la carbamazepina, se informó que no sería tan eficaz como el litio para prevenir la conducta suicida. Sin embargo, en un estudio efectuado en 2003 no se halló una diferencia significativa entre el litio, el divalproato y la carbamazepina respecto de la frecuencia de intentos de suicidio y de hospitalizaciones debido a este intento. Además, se sugirió que las 3 drogas cumplen un papel potencialmente preventivo y que interrumpir su administración aumenta el riesgo de conducta suicida, destacan los autores. El objetivo del presente estudio fue evaluar la relación entre el litio, los anticonvulsivos y la conducta suicida en pacientes con trastorno bipolar.

Pacientes y métodos

El período de estudio abarcó desde enero de 1994 hasta diciembre de 2002. Se incluyeron 405 pacientes con trastorno bipolar de tipo I o II, con trastorno esquizoafectivo de tipo bipolar o con trastorno bipolar no especificado. Los participantes debían haber sido tratados por un psiquiatra durante un período mínimo de 6 meses. Se consideró como variable independiente el tratamiento farmacológico recibido durante cada mes de seguimiento, mientras que la variable dependiente fue la presencia de intentos de suicidio. Los datos se evaluaron longitudinalmente y los períodos terapéuticos se clasificaron según la presencia o ausencia de una monoterapia con estabilizadores del estado de ánimo (EEA). Los eventos suicidas durante el período de tratamiento se clasificaron como suicidio completo, intento de suicidio u hospitalización psiquiátrica debida a la ideación de suicidio o al intento de éste. Los eventos fueron clasificados jerárquicamente según su gravedad.

Resultados

Del total de pacientes bipolares, el 47.4% había recibido monoterapia con un EEA por un lapso de al menos 1 mes durante el estudio. De ellos, el 9.9% fue tratado con uno solo de estos estabilizadores durante el estudio. En cambio, los 152 pacientes restantes habían recibido otras drogas antes de la monoterapia con un EEA o luego de ella. Es decir, el 52.6% de los participantes nunca había recibido este tipo de monoterapia. La media de edad fue de 50 años y el 90% de los participantes era de sexo masculino. El 41.7% de los pacientes recibió el diagnóstico de trastorno bipolar tipo I y presentaron más probabilidades de recibir monoterapia en comparación con el resto.

Los autores destacan que durante el período de seguimiento no se registraron suicidios ni intentos de suicidio. No obstante, se produjeron 11 hospitalizaciones psiquiátricas debido a intento o ideación suicida. No se observaron diferencias significativas al respecto entre los períodos de tratamiento con litio, con divalproato o con carbamazepina. Luego de la finalización del tratamiento con EEA, se verificó un índice general de intentos de suicidio 16 veces superior al observado durante el tratamiento mencionado. Esta diferencia también se observó al analizar cada droga por separado y fue estadísticamente significativa para el litio y el divalproato. Entre los pacientes tratados con monoterapia con EEA se produjo una sola hospitalización durante el tratamiento y otra en ausencia de éste.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio, durante los períodos de monoterapia no se verificaron diferencias significativas respecto de la frecuencia de hospitalizaciones debido a tendencia suicida entre el tratamiento con litio, con divalproato o con carbamazepina. Al comparar la frecuencia de conducta suicida durante el tratamiento y luego de la interrupción de éste, se halló que el comportamiento suicida aumentó 16 veces. Este aumento, según expresan los autores, fue similar para los 3 EEA y puede tener diferentes explicaciones. En primer lugar se plantea la posibilidad de que estos 3 EEA tengan un efecto protector ante la tendencia suicida y que la interrupción del tratamiento se asocie con una frecuencia de suicidio elevada. Este aumento también podría deberse a un fenómeno de rebote. Por último, tanto la interrupción del tratamiento como el intento de suicidio podrían significar la desesperanza de los pacientes y el fracaso terapéutico.

Los hallazgos coinciden con lo informado en estudios anteriores, destacan los investigadores. Es decir, agregan, existe la posibilidad de que la carbamazepina y el divalproato brinden una protección ante el comportamiento suicida, similar a la protección observada en pacientes tratados con litio. También se describió un aumento de la tendencia suicida en pacientes que interrumpieron el tratamiento con litio. Este efecto rebote podría formar parte de un síndrome de interrupción general. No obstante, también puede tener un fundamento neurobiológico. Los autores proponen que el tratamiento crónico con EEA es eficaz para la prevención de las recaídas. No obstante, al mismo tiempo aumentaría la vulnerabilidad ante el suicidio si se suspenden estos estabilizadores, especialmente si esta interrupción es abrupta. Son necesarios estudios adicionales para esclarecer la naturaleza del aumento de la tendencia suicida al interrumpir el tratamiento con EEA.

La ausencia de diferencias entre los estabilizadores respecto de la frecuencia de hospitalización debido a la presencia de tendencia suicida podría indicar que el litio, el divalproato y la carbamazepina previenen el suicidio de un modo similar. Los resultados coinciden con lo informado en estudios anteriores pero difieren en comparación con otros trabajos. Esta heterogeneidad podría deberse a cuestiones metodológicas. Asimismo, los autores sugieren que la interrupción del tratamiento estabilizador con litio, con divalproato o con carbamazepina produciría un aumento del riesgo de suicidio. Es necesario educar y controlar adecuadamente a los pacientes, ya que la adhesión al tratamiento es un problema asociado frecuentemente con el trastorno bipolar. En consecuencia, concluyen los autores, muchos pacientes interrumpirán el tratamiento sin el consentimiento del profesional tratante.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría