Aún Hoy un Porcentaje Considerable de Pacientes de Riesgo Elevado No Está Tratado con Estatinas

• AUTOR : Chapman R, Petrilla A, Tang S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Are High-Risk Hypertensive Patients being Prescribed Concomitant Statin Therapy?: A Restrospective Cohort Study
• CITA : American Journal of Cardiovascular Drugs 9(5):299-308, 2009
• MICRO : La prescripción de estatinas en los enfermos con hipertensión es más común cuando hay enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva o múltiples factores adicionales de riesgo cardiovascular. Sin embargo, todavía un porcentaje importante de pacientes con indicación de terapia con estatinas no recibe esta medicación.

Introducción

El nivel adecuado de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) reduce el riesgo de eventos cardiovasculares; en este sentido, las estatinas representan un componente esencial del abordaje terapéutico. Aunque numerosos trabajos clínicos han demostrado un mayor beneficio en relación con cifras más bajas de LDLc, en la actualidad se tiende a considerar el perfil global de riesgo del enfermo.

La actualización del National Cholesterol Education Program (NCEP) de 2001 amplió el espectro de los enfermos a tratar: no sólo aquellos con enfermedad coronaria establecida sino también los pacientes con múltiples factores de riesgo, en el contexto de la prevención primaria. Dichas recomendaciones modificaron los niveles «óptimos» de LDLc e incluyeron a la diabetes como un equivalente de riesgo cardiovascular.

El Heart Protection Study (HPS), el Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA) y el Cholesterol and Recurrent Events (CARE) pusieron de manifiesto los beneficios del tratamiento hipolipemiante en los enfermos con riesgo cardiovascular elevado y en aquellos con HTA y múltiples factores de riesgo a pesar de una concentración de LDLc en el espectro de la normalidad. El objetivo del presente estudio fue identificar los patrones de prescripción en los enfermos que comienzan a recibir tratamiento antihipertensivo; específicamente, los autores analizaron el porcentaje de enfermos que también recibe estatinas y los factores que predicen la terapia con estas drogas.

Materiales y métodos

Se evaluó retrospectivamente la base de datos del PharMetrics’ Patient-Centric Database de Estados Unidos que incluye información médica y farmacéutica de más de 55 millones de personas con cobertura médica de más de 75 planes de salud.

Se identificaron los enfermos de 25 años o mayores con más de una prescripción de medicación antihipertensiva entre 2001 y 2004. Se evaluaron las indicaciones de estatinas en los 12 meses previos a la prescripción del antihipertensivo y en los12 meses siguientes. A partir de las historias clínicas se conoció el antecedente de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) o de enfermedad coronaria -infarto de miocardio, enfermedad cardíaca isquémica crónica, cirugía de derivación coronaria, angina de pecho o angiografía coronaria. Se tuvieron en cuenta diversos factores de riesgo: sexo masculino, edad igual o mayor de 55 años, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, diabetes tipo 2, hipertrofia ventricular izquierda, hallazgos anormales en el electrocardiograma, enfermedad vascular periférica y microalbuminuria o proteinuria. También se consideraron los antecedentes familiares. Los pacientes se clasificaron según la presencia de ICC o enfermedad coronaria y de otros factores de riesgo cardiovascular además de la HTA. Para cada mes posterior a la prescripción de la medicación antihipertensiva se calculó la probabilidad acumulada de terapia con estatinas. Mediante un modelo de regresión de variables múltiples se identificaron los factores que anticiparon el uso de estas drogas.

Resultados

Entre 2001 y 2004, 142 389 pacientes de 51.7 años en promedio (48.4% de sexo masculino) comenzaron el tratamiento antihipertensivo. El 10.3% tenía ICC o enfermedad coronaria y el 12.3% presentaba diabetes. El 24.9% no tenía otros factores de riesgo (con excepción de la HTA), el 42.9% tenía un factor adicional de riesgo (sin enfermedad coronaria), el 18.2% presentaba dos factores adicionales de riesgo (sin enfermedad coronaria) y el 4.2% tenía 3 o más factores de riesgo (sin enfermedad coronaria). En alrededor del tercio de los pacientes se diagnosticó dislipidemia; el porcentaje fue mayor aun entre los enfermos con tres o más factores de riesgo cardiovascular (47.9%) y en los sujetos con ICC o enfermedad coronaria (53.8%).

En sólo el 9.1% de los casos, la medicación antihipertensiva había sido indicada por un cardiólogo. Los fármacos más utilizados fueron los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA, 28.6%), los beta bloqueantes (21.1%) y los diuréticos (20.8%). Alrededor del 10% fue medicado con antagonistas del receptor de angiotensina, con antagonistas de los canales de calcio o con una combinación de fármacos. El 48.7% de los enfermos con antecedente de infarto de miocardio estaba medicado con beta bloqueantes, mientras que el 52.3% de los individuos con diabetes tipo 2 y el 48.3% de los sujetos con microalbuminuria recibían IECA.

El 22.5% (32 056 de 142 389) de los enfermos con diagnóstico reciente de HTA recibió estatinas en el transcurso del año, mientras el 6.2% (n = 8 842) ya recibía estatinas en el momento de comenzar la terapia antihipertensiva y el 16.3% (n = 23 214) fue medicado con estas drogas en el transcurso del año.

El 17.3% de los enfermos con hiperlipidemia estaba tratado con una estatina antes de la fecha índice y otro 29.4% recibió estos medicamentos en el año posterior al inicio de la terapia antihipertensiva. Más de la mitad de los enfermos con antecedente de dislipidemia (53.3%) no recibió estatinas en el año que siguió a la indicación de agentes antihipertensivos a pesar del diagnóstico del trastorno metabólico. El 1.3% de los enfermos sin dislipidemia (n = 98 564) estaba tratado con estatinas; el 10.5% recibió dicha medicación en el año siguiente y el 88.2% no recibió estatinas en el período mencionado.

La probabilidad de estar medicado con estatinas aumentó en relación con el número de factores de riesgo cardiovascular. Independientemente de la dislipidemia, los enfermos de riesgo elevado (ICC, enfermedad coronaria o 3 o más factores de riesgo cardiovascular) tuvieron más probabilidad de recibir estatinas en comparación con los individuos con menos factores de riesgo. El 58.5% de los enfermos con dislipidemia y con ICC o enfermedad coronaria recibía estatinas y el 54.8% de los individuos con 3 o más factores de riesgo cardiovascular fue tratado con una estatina en el transcurso del año que siguió al diagnóstico de la HTA, respecto de sólo un 31.5% de los sujetos sin otros factores adicionales de riesgo cardiovascular.

El 23.7% de los pacientes sin dislipidemia pero con ICC o enfermedad coronaria y el 23.9% de los enfermos con 3 o más factores de riesgo cardiovascular recibieron estatinas en el año, comparados con el 5.8% de los individuos sin otros factores de riesgo.

Los enfermos tratados con estatinas por lo general recibieron estas medicaciones en el transcurso de los 3 meses posteriores al diagnóstico de HTA. El 61.8% fue tratado con atorvastatina, el 21.7% recibió simvastatina y el 9.8%, pravastatina.

Después de considerar diversos factores de riesgo, los enfermos con diagnóstico reciente de HTA tuvieron una probabilidad significativamente más alta se recibir estatinas cuando también presentaron antecedente de dislipidemia (odds ratio ajustado [ORA] de 5.68), ICC o enfermedad coronaria (ORA de 3.39) o 3 o más factores de riesgo además de la HTA pero sin enfermedad coronaria (ORA de 3.01). Otros elementos que predijeron el tratamiento con estatinas fueron la prescripción de un antihipertensivo por un cardiólogo, la internación por cualquier motivo y el tratamiento antihipertensivo que no incluyó diuréticos o antagonistas de los canales de calcio. Los pacientes que efectuaron más de dos consultas al profesional en el año anterior tuvieron menos probabilidad de ser tratados con estatinas respecto de los individuos que consultaron con menos frecuencia (menos de dos veces en el año anterior). La prescripción de estatinas no fue más común en los hombres respecto de las mujeres; los pacientes de 45 a 74 años tuvieron la probabilidad más alta de ser tratados con estatinas; lo contrario se observó en los pacientes de 75 años o más.

Discusión

En general, los resultados del presente trabajo sugieren que los profesionales han adoptado las pautas de tratamiento para los enfermos de riesgo elevado, en relación con el uso de estatinas. Aproximadamente el 47% de los pacientes con enfermedad coronaria establecida recibió una estatina en el primer año siguiente al diagnóstico de la HTA. Los hallazgos revelan una mejoría importante en el abordaje de estos pacientes; de hecho, los porcentajes en 1997 y en 1999 fueron del 26% y del 30%, respectivamente. Sin embargo, señalan los expertos, se requieren más estudios para conocer mejor las consecuencias de los resultados de los trabajos clínicos en la práctica cotidiana.

Se comprobó que los pacientes con HTA y enfermedad coronaria o múltiples factores de riesgo tienen más probabilidad de ser tratados con estatinas en comparación con los enfermos con menos factores de riesgo o sin patología coronaria, independientemente de la presencia o de la ausencia de dislipidemia. A pesar de que los resultados son muy alentadores, cabe destacar que más del 40% de los pacientes con dislipidemia y antecedente de enfermedad coronaria no fue tratado con estatinas en el año siguiente al inicio del tratamiento antihipertensivo; otros estudios revelaron conclusiones similares. Por lo tanto, todavía existe una brecha importante entre lo que establecen las recomendaciones vigentes y lo observado en la práctica clínica. De hecho, los profesionales todavía no indican estatinas en todos los enfermos con indicación precisa de terapia; el fenómeno es más notorio aún en ciertos grupos de pacientes. La indicación de estatinas fue más común en los enfermos asistidos por un cardiólogo; es probable que los especialistas estén más familiarizados con las pautas vigentes y que conozcan más los resultados de los estudios clínicos recientes. Sin embargo, añaden los autores, también cabe la posibilidad de que los pacientes que son controlados por un especialista tengan un riesgo cardiovascular global más elevado.

Conclusiones

En el presente trabajo en pacientes con diagnóstico reciente de HTA, los sujetos con dislipidemia, aquellos con factores adicionales de riesgo cardiovascular y los individuos con enfermedad coronaria recibieron con mayor frecuencia estatinas. Sin embargo, un porcentaje considerable de pacientes pasibles de beneficiarse con este tratamiento no fue tratado. Los hallazgos del ASCOT-LLA pusieron de manifiesto la importancia de considerar la terapia con estatinas en cada paciente con diagnóstico de HTA; este momento es el ideal para analizar el perfil global de riesgo del enfermo y para considerar la posible dislipidemia y su tratamiento. Los médicos generales son los profesionales que mayor oportunidad tienen de diagnosticar HTA; por este motivo, son quienes representan un factor importante para mejorar el abordaje de estos pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica