Avances en el Conocimiento de la Fisiopatología del Dolor en la Enfermedad de Parkinson

• AUTOR : Defazio G, Tinazzi M, Berardelli A
• TITULO ORIGINAL : How Pain Arises in Parkinson’s Disease?
• CITA : European Journal of Neurology 20(12): 1517-1523, Dic 2013
• MICRO : El procesamiento anormal del dolor está presente en los pacientes con enfermedad de Parkinson, pero son necesarios otros factores adicionales para que el dolor se manifieste.

Introducción y objetivos

El dolor en la enfermedad de Parkinson (EP) ha concitado el interés de los investigadores en los últimos años. El dolor en la EP es un fenómeno heterogéneo, tanto en cuanto al tipo como en su distribución corporal. Los criterios de Ford, ampliamente utilizados, diferencian el dolor que se origina en una parte corporal distónica (dolor distónico) de aquel en un sector corporal no afectado por la distonía (dolor no distónico). El dolor puede ser referido como muscular, reumático o artrálgico, neuropático periférico o neuropático central. Puede incluso presentarse en formas inusuales, como dolor que involucra la cara, la cabeza, la faringe, el epigastrio, el abdomen, la pelvis, el recto y los genitales. A menudo, los pacientes mencionan más de un tipo de dolor.

Varios estudios epidemiológicos han estimado la prevalencia de dolor en la EP entre un 60% y 83%, una cifra significativamente mayor que en los grupos de referencia, ajustados por edad y sexo. En un ensayo poblacional extenso se vio que el consumo de analgésicos en la EP es superior al de la población general.

Los factores de riesgo para el dolor en la EP incluyen el sexo femenino, las complicaciones motoras, la depresión y otros problemas clínicos (diabetes, osteoporosis, enfermedades reumáticas, enfermedad degenerativa articular, artrosis y hernia de disco). Las investigaciones recientes sugieren también una participación de ciertas variantes genéticas como factor de riesgo.

La frecuencia del dolor en la EP tiende a aumentar a medida que las manifestaciones motoras son más graves, aunque el dolor se manifiesta de manera independiente de los problemas motores en el 25% al 64% de los pacientes con EP. Sobre la base de esta relación variable entre el dolor y los signos motores de EP, varios autores han propuesto distinguir entre el dolor relacionado con la EP y aquel no relacionado con dicho trastorno. Esta distinción puede tener repercusiones terapéuticas importantes, ya que la transmisión dopaminérgica puede desempeñar un papel importante en el dolor asociado con la EP.

En este estudio, los autores realizaron una revisión sistemática de la literatura relacionada con los mecanismos del dolor en los pacientes con EP. No se consideró pertinente la aprobación de un comité de ética para este tipo de investigación. A continuación, se exponen las conclusiones a las que arribaron en cuanto a los aspectos específicos del tema.

Mecanismos de procesamiento del dolor

Entre los estudios que evaluaban el procesamiento del dolor en la EP, los autores identificaron estudios sobre los umbrales de dolor, sobre la tolerancia al dolor, los enfocados en el reflejo nociceptivo de retirada (RNR) (que se centra en el procesamiento por la médula espinal del dolor producido por estímulos eléctricos), aquellos con potenciales provocados con láser CO2, los trabajos sobre el sistema de control inhibitorio descendente y los efectuados con tomografía por emisión de positrones.

Entre los pacientes con EP y dolor, aquellos con dolor neuropático periférico y con dolor muscular tuvieron menor umbral de dolor y menor tolerancia a éste ante estímulos eléctricos en comparación con los controles sanos. No se observó una correlación entre la reducción del umbral de dolor por calor y la gravedad del dolor central primario.

El umbral del RNR estuvo reducido en los pacientes con EP y dolor musculoesquelético, lo que sugiere un procesamiento anormal de los estímulos nociceptivos aferentes a la médula espinal.

Entre los estudios en los que se utilizaron potenciales provocados con láser CO2, hubo diferencias metodológicas entre las técnicas empleadas por distintos investigadores, lo cual impidió sacar conclusiones definitivas de los resultados hallados.

Los trabajos sobre el sistema de control inhibitorio descendente, que compararon pacientes con EP y controles sanos, sugieren que este sistema no interviene en el dolor de los sujetos con EP.

Al ser considerados globalmente, los estudios en pacientes con EP y dolor sugieren que los diferentes tipos de dolor surgen de un procesamiento anormal de los estímulos nociceptivos aferentes, en distintos niveles del sistema nervioso central. Los cambios en el procesamiento del dolor detectados en estos trabajos fueron pequeños y no se correlacionaron con la intensidad del dolor. Aun así, los autores piensan que no puede excluirse una relación entre el dolor espontáneo y las alteraciones del mecanismo de procesamiento de éste.

Cuando se consideraron los estudios en individuos con EP sin dolor, varios grupos de investigadores informaron que los umbrales dolorosos a los estímulos eléctricos, al agua fría y al calor originado por un láser CO2 son más bajos en los pacientes con EP sin dolor que en sujetos sanos. Los expertos opinan que estos hallazgos indican que los cambios en el procesamiento central del dolor, demostrados por investigaciones psicofísicas y neurofisiológicas en sujetos con EP y dolor, también están presentes en los pacientes con EP, pero sin dolor.

Cuando se compararon los datos de los trabajos enfocados en individuos con EP con dolor muscular y pacientes con EP, pero sin dolor, se encontró en los dos grupos una reducción semejante en el umbral del dolor y en la tolerancia dolorosa a los estímulos eléctricos. Estos hallazgos fueron similares a los observados en individuos con EP y dolor neuropático periférico. En el caso de los sujetos con EP y dolor neuropático central, éstos tuvieron umbrales de dolor semejantes a los de los pacientes con EP sin dolor con la prueba de presión fría, pero menores umbrales para el dolor causado por el calor. No se encontraron estudios que probaran el umbral eléctrico al dolor y la tolerancia al dolor.

Los autores de la revisión concluyen que, si bien algunas observaciones sugieren que el dolor espontáneo se asocia con cambios adicionales en los mecanismos de procesamiento nociceptivo, la mayoría de los estudios indica que son los cambios habituales en el procesamiento del dolor central los que intervienen en los pacientes con EP con dolor y sin dolor.

Mecanismos de procesamiento del dolor y fármacos dopaminérgicos

El análisis de los trabajos que evaluaron una prueba de provocación con levodopa arrojó resultados no congruentes: algunos estudios no mostraron efectos sobre el umbral de dolor, mientras que otros indicaron una normalización del umbral de dolor en pacientes con EP. Los autores piensan que estas variaciones pueden reflejar cuestiones metodológicas, un efecto placebo o la intervención de factores de confusión. Se señalan, entre los factores de confusión, la participación de algunos neurotransmisores diferentes a los del sistema dopaminérgico y la presencia de complicaciones motoras inducidas por la levodopa. Los indicios de que otros sistemas metabólicos de las monoaminas pueden estar involucrados surgen de un estudio reciente, que mostró que una prueba de provocación con apomorfina no tuvo efectos sobre los umbrales de dolor en pacientes con EP sin dolor, comparados con un grupo que recibió placebo.

La prueba de provocación con levodopa produjo elevaciones del umbral de dolor comparativamente mayores en los pacientes con EP discinéticos en comparación con aquellos sin discinesia.

En síntesis, la revisión sistemática indica que algunos mecanismos dopaminérgicos pueden contribuir a las anormalidades de procesamiento del dolor. La mayor efectividad de la levodopa en pacientes con complicaciones motoras es congruente con el alivio del dolor informado por los sujetos con EP con complicaciones motoras al iniciar la medicación dopaminérgica. El alivio del dolor (no solamente de origen muscular, sino de otros tipos, como dolor abdominal, epigástrico y genital) sugiere que la levodopa actúa sobre este signor al interferir con los mecanismos de procesamiento nociceptivo y no sólo al mejorar la rigidez y la bradicinesia. Los datos señalan también que la levodopa parece ejercer estos efectos por medio de un mecanismo diferente al del sistema dopaminérgico.

Mecanismos de procesamiento del dolor y factores de riesgo

Los estudios que investigaron la existencia de características demográficas o clínicas que se correlacionaran con la presencia de dolor o con anormalidades de su procesamiento en pacientes con EP, no encontraron indicios de asociación con el sexo, las complicaciones motoras ni las enfermedades que producen síntomas dolorosos. Sin embargo, en un trabajo reciente sobre 101 sujetos con EP, se observó una correlación inversa significativa entre el umbral de dolor a estímulos eléctricos y la gravedad de los signos motores o los síntomas depresivos. No se encontró información sobre la posible relación entre los factores genéticos y el riesgo aumentado de dolor en pacientes con EP.

Conclusiones

Esta revisión sistemática indica que existe un procesamiento anormal de los impulsos dolorosos aferentes en los pacientes con EP. Los principales hallazgos informados en los diferentes estudios incluidos fueron un umbral doloroso disminuido, una menor tolerancia a los estímulos nociceptivos y anormalidades en el procesamiento del dolor. En conjunto, estas alteraciones señalan un aumento de la actividad en las vías nociceptivas ascendentes laterales y mediales.

Las anormalidades del procesamiento del dolor pueden tener origen en los niveles bajos de dopamina en los ganglios basales. Estudios en animales y en seres humanos han documentado el papel de la neurotransmisión dopaminérgica en la modulación de la percepción del dolor y en la analgesia natural, en las regiones supraespinales involucradas en las vías del dolor, incluidos la ínsula, la corteza cingulada anterior, el tálamo y la sustancia gris periacueductal. Algunos datos sugieren también la participación de neurotransmisores diferentes de la dopamina en estructuras no dopaminérgicas, como la médula espinal, el tronco cerebral, el diencéfalo y el sistema límbico.

Los hallazgos de esta revisión sugieren también que, si bien el procesamiento anormal del dolor está presente en los pacientes con EP, son probablemente necesarios otros factores adicionales para que el dolor se manifieste. Los autores concluyen que las anormalidades en el procesamiento de la señal nociceptiva constituyen un sustrato fisiológico anormal común a todos los individuos con EP, pero que otros factores, tales como la distonía, la rigidez, la bradicinesia o los problemas clínicos (osteoporosis, enfermedades reumáticas, enfermedades articulares degenerativas, artrosis o hernias de disco) deben estar presentes para producir la aparición del dolor.

La efectividad de los fármacos empleados en la EP para controlar el dolor debe ser investigada en estudios prospectivos, que incluyan fármacos dopaminérgicos y aquellos que actúan en los sistemas no dopaminérgicos (serotonina, noradrenalina, ácido gamma aminobutírico).

Ref : NEURO, TTDOLOR.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Tratamiento del dolor