Bacteriemia en Niños de 1 a 36 Meses con Fiebre, Luego de la Introducción de la Vacuna Antineumocócica Heptavalente

• AUTOR : Bressan S, Berlese P, Da Dalt L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Bacteremia in Feverish Children Presenting to the Emergency Department: A Restrospective Study and Literature Review
• CITA : Acta Paediatrica 101(3):271-277, Mar 2012
• MICRO : En las regiones en las cuales la inmunización con la vacuna contra S. pneumoniae es común, la incidencia de bacteriemia por este patógeno en niños de 3 a 36 meses, con fiebre y buen estado general, es muy baja, inferior a 0.5%.

Introducción

En los niños de menos de 3 años con fiebre de origen desconocido (FOD), la bacteriemia oculta (BO) puede transformarse en enfermedad invasiva, motivo por el cual muchos grupos recomiendan realizar hemocultivos en forma sistemática y administrar antibióticos en función del recuento de glóbulos blancos. Antes de la introducción de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B, a fines de la década del ochenta, la frecuencia de BO era de 3% a 10%; luego se redujo a menos de 5% y el germen involucrado con mayor frecuencia pasó a ser Streptococcus pneumoniae (SP). Sin embargo, en la actualidad y gracias a la introducción de la vacuna conjugada antineumocócica heptavalente (PCV-7) en 2000, la incidencia de BO es aun más baja, inferior a 1%, tal como lo sugirieron diversos estudios realizados en España y Estados Unidos. En un trabajo previo llevado a cabo en varios centros de Italia en niños de menos de 5 años con fiebre con foco o sin este, la frecuencia de bacteriemia por SP antes del uso de la vacuna PCV-7 fue de 1.2%. No obstante, ninguna investigación del mismo país evaluó el índice actual de BO y los agentes involucrados en la era posterior a la introducción de la PCV-7. En la región de Véneto, la PCV-7 se aplica gratuitamente y en forma masiva desde 2006, en tres dosis que se administran a los 3, 5 y 11 a 12 meses. Los objetivos del presente estudio fueron determinar el índice de bacteriemia luego de la introducción universal de la vacuna PCV-7 en niños en buen estado general de 1 a 36 meses con fiebre de origen desconocido (FOD), asistidos en servicios de guardia de pediatría, identificar los patógenos más frecuentemente involucrados y realizar una revisión de la bibliografía al respecto.

Pacientes y métodos

La investigación retrospectiva se realizó en el Children’s Hospital de la Universidad de Padua, entre 2006 y 2009. Se incluyeron niños de 1 a 36 meses previamente sanos y en buen estado general, sometidos a hemocultivos, por FOD. En cambio, se excluyeron los pacientes que habían recibido antibióticos en las 72 horas previas a la consulta, los niños con inmunodeficiencias o con enfermedades subyacentes asociadas con depresión del sistema inmunológico y los enfermos con catéteres de uso prolongado, entre otros criterios de exclusión. Según el protocolo de la institución al momento del estudio, los niños de menos de 3 meses con temperatura rectal o axilar > 38 ºC o > 37.5 ºC, respectivamente (o con más de 39.5 ºC y más de 39 ºC, en el mismo orden, en los pacientes de 3 a 36 meses), recuento de glóbulos blancos ≥ 15 000/mm3 o recuento absoluto de neutrófilos ≥ 10 000/mm3 y niveles de la proteína C reactiva ≥ 20 mg/l fueron sometidos a hemocultivos para la detección de bacterias aerobias y levaduras.

La FOD se definió en los niños con temperatura axilar o rectal ≥ 37.5 ºC y ≥ 38 ºC, respectivamente, en ausencia de enfermedad respiratoria, diarrea, otitis media aguda e infección osteoarticular o de los tejidos blandos. Los patógenos verdaderos (gérmenes que pueden ser causa de enfermedad en los niños) fueron S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Enterococcus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, estreptococos de los grupos A y B, especies del género Salmonella o Pseudomonas aeruginosa. Los restantes microorganismos se consideraron contaminantes.

A partir de la base de datos del servicio de emergencia se identificaron todos los niños de 1 a 36 meses con fiebre, en quienes se realizaron hemocultivos. Luego, se revisaron las historias clínicas con la finalidad de seleccionar a los pacientes con FOD. Se tuvieron en cuenta las características demográficas, los signos vitales, los valores máximos de la temperatura y la duración de la fiebre, los síntomas de inicio, los antecedentes clínicos, los hallazgos en el examen físico, los resultados de las pruebas de laboratorio y de los hemocultivos, la evolución, los diagnósticos finales y el estado de inmunización en relación con la PCV-7.

A partir de una búsqueda en PubMed, se identificaron los artículos relevantes, realizados en niños de 0 a 18 años, entre 2001 y 2011. Las variables categóricas se compararon con pruebas de χ2.

Resultados

La muestra final para el análisis abarcó a 392 niños de 1 a 36 meses con FOD en quienes se realizaron hemocultivos. En el período de estudio, el porcentaje de pacientes de más de 3 meses que recibieron una o más dosis de la vacuna PCV-7 aumentó de 42.5% en el segundo semestre de 2006 a 87% en el segundo semestre de 2008. El 60% de los niños reclutados de más de 3 meses recibió dos dosis o más de la vacuna.

Se aislaron patógenos en los hemocultivos de 3 pacientes de 1.8, 1.1 y 11.2 meses (0.77%; IC del 95%: 0.0 a 1.64) con BO, infección del tracto urinario inferior y bacteriemia y osteomielitis, respectivamente; en ningún caso se identificó SP. En 15 niños se encontraron bacterias contaminantes (3.83%; IC 95%: 1.93 a 5.73). El índice de bacteriemia fue de 0.34% (IC 95%: 0 a 1) en los niños de 3 a 36 meses en comparación con 2% (IC 95%: 0 a 4.7) en los pacientes de 1 a 3 meses; la diferencia, sin embargo, no fue estadísticamente significativa.

A partir de la búsqueda bibliográfica se identificaron 35 artículos, 10 de ellos aptos para la revisión. Cinco estudios solo evaluaron niños de 3 a 36 meses con FOD, en buen estado general; un trabajo evaluó niños de menos de 3 meses con FOD, independientemente del estado general y 4 investigaciones incluyeron niños con fiebre, sin considerar el origen o el estado general.

En los pacientes saludables de 3 a 36 meses con FOD, los índices globales de BO fueron inferiores a 0.5% en las poblaciones con índices de inmunización con PCV-7 de alrededor de 80% y de 0.7% a 0.9% en los estudios realizados en España, en regiones en las cuales la frecuencia de vacunación con PCV-7 en la población general es de 50% a 70%.

En los trabajos que solo evaluaron niños de menos de 3 meses, la incidencia de bacteriemia fue de 2.2% y no se registró ningún caso de SP. La bacteriemia fue más común entre los niños que no presentaban buen estado general y en los pacientes con leucocituria o nitrituria.

Discusión

En el presente estudio realizado en una región del norte de Italia, después de la implementación universal de la vacuna antineumocócica PCV-7, los índices de bacteriemia por SP en niños de 1 a 36 meses y de 3 a 36 meses con FOD y buen estado general fueron de 0.77% y 0.34%, respectivamente. En combinación con los hallazgos referidos por otros grupos, la información global sugiere que la frecuencia de bacteriemia por SP ha descendido considerablemente, luego de la introducción de la vacuna. En la región de Véneto, los índices de vacunación aumentaron de menos de 50% entre 2003 y 2005, a 80% en 2006, a 92% en 2007 y a 93.5% en 2008. No obstante, los índices no son iguales en todas las regiones del país. En paralelo, el patrón de los gérmenes involucrados en los episodios de bacteriemia también se modificó considerablemente. En diversos trabajos, los patógenos aislados con mayor frecuencia fueron S. pyogenes, especies de Enterococcus, N. meningitidis, especies de Salmonella y S. aureus, entre otros. Cabe destacar, empero, que en ninguna investigación se utilizó reacción en cadena de polimerasa (PCR), de modo tal que la frecuencia verdadera pudo haber sido subestimada. La PCR tiene importantes ventajas diagnósticas; por ejemplo, los resultados se obtienen rápidamente, no se requieren bacterias viables y la prueba puede realizarse, incluso, en los pacientes que han recibido antibióticos en los 4 días previos.

Los datos en conjunto sugieren que el abordaje convencional para la detección de BO en los niños de 3 a 36 meses febriles, pero en buen estado general, debería ser reconsiderado. De hecho, estudios previos mostraron que la utilidad diagnóstica del recuento de glóbulos blancos > 15 000/mm3 y el recuento absoluto de neutrófilos > 10 000/mm3 disminuyó en forma sustancial después de la introducción de la vacuna PCV-7. En una investigación previa, el índice de bacteriemia en los niños de 3 a 36 meses fue inferior a 0.5%; por lo tanto, el rastreo rutinario y la administración empírica de antibióticos no parecen ser opciones favorables en términos de costo y eficacia. Las mismas conclusiones quedaron establecidas en las normativas NICE de 2007. Otro grupo sugirió que los hemocultivos sistemáticos parecen no ser necesarios en los niños que han recibido la vacuna contra H. influenzae y S. pneumoniae. La incidencia de las inmunizaciones, sin embargo, es un aspecto esencial por tener en cuenta al momento de establecer recomendaciones puntuales.

Para los pacientes de menos de 3 meses, el abordaje probablemente no debería ser modificado, ya que esta población es particularmente vulnerable a presentar infecciones bacterianas graves. No obstante, para los niños de 2 a 3 meses que han recibido al menos una dosis de la vacuna antineumocócica y que presentan resultados normales en el estudio de orina podrían ser aplicables las mismas recomendaciones que para los niños de más edad. En el presente estudio, no se comprobó ningún caso de BO en este grupo de edad. El escaso número de enfermos, no obstante, complica la interpretación de los resultados.

Conclusiones

Los hallazgos del presente estudio indican que SP es una causa infrecuente de bacteriemia, después de la introducción de la vacuna PCV-7. En general, en los niños de 3 a 36 meses con FOD y buen estado general, el índice de BO es inferior a 0.5%, de manera tal que los hemocultivos sistemáticos no parecen estar justificados, al menos en las regiones en las cuales la inmunización se aplica en forma universal. En los niños de menos de 3 meses, las infecciones del tracto urinario suelen ser la causa de la bacteriemia. Se requieren más estudios para determinar con precisión la eficacia y seguridad del abordaje conservador en los niños de 2 a 3 meses, con FOD, buen estado general y resultados normales en el estudio de orina.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría