Baja Densidad Mineral Ósea Asociada con el Uso de Omeprazol en Pacientes Hemodializados

• AUTOR:Kirkpantur A, Altun B, Arici M, Turgan C
• TITULO ORIGINAL: Proton Pump Inhibitor Omeprazole Use is Associated with Low Bone Mineral Density in Maintenance Haemodialysis Patients
• CITA: International Journal of Clinical Practice 63(2):261-268, Feb 2009

Introducción

Se ha demostrado que los pacientes con insuficiencia renal en tratamiento crónico con hemodiálisis tienen una disminución de la densidad mineral ósea (DMO) que empeora en la medida en que se prolonga el tratamiento dialítico.

Es también conocido que los mencionados pacientes presentan síntomas gastrointestinales con frecuencia por lo que es habitual que consuman inhibidores de la bomba de protones (IBP) para suprimir la secreción ácida.

Los autores afirman que tales fármacos son considerados, en general, seguros en los enfermos con insuficiencia renal crónica (IRC). Sin embargo, advierten, algunos estudios han demostrado que su uso prolongado puede condicionar una disminución de la DMO o de la reabsorción del calcio insoluble como consecuencia de la hipoclorhidria. Los IBP pueden, además, reducir la resorción ósea por medio de la inhibición de las bombas de protones de las vacuolas de los osteoclastos.

El objetivo de este trabajo fue establecer si el tratamiento con IBP puede determinar alteraciones clínicamente significativas de la DMO en los pacientes en tratamiento de mantenimiento con hemodiálisis.

Pacientes y métodos

Este estudio de diseño transversal, incluyó a pacientes con IRC que habían comenzado el tratamiento de mantenimiento con hemodiálisis entre enero de 1999 y diciembre de 2005. Para cada caso, se obtuvo información sobre el uso de inhibidores de la secreción ácida (IBP, antagonistas del receptor H2 o antiácidos) por medio del interrogatorio y de la revisión de las historias clínicas.

Fueron excluidos los individuos con antecedentes de fractura de cadera, de radio o vertebral y los que estaban recibiendo supresión ácida al momento de iniciarse el ensayo.

La población del estudio estuvo conformada por 68 sujetos en tratamiento crónico con hemodiálisis (duración promedio 46 ± 13 meses) con una frecuencia de 3 veces por semana. Fueron 36 mujeres y 32 hombres con una edad promedio de 56 años ± 13 meses. Se los dividió en 2 grupos: uno integrado por 36 pacientes que habían recibido 20 mg/día de omeprazol durante por lo menos 12 meses antes de ingresar al estudio, y otro de 32 enfermos que no habían recibido ningún tipo de inhibición de la secreción ácida durante por lo menos 12 meses antes del comienzo del seguimiento.

La exposición al omeprazol fue calculada como la dosis acumulada de la droga y como la dosis promedio utilizada por día.

Antes de cada sesión de hemodiálisis, se extrajeron muestras de sangre de las fístulas arteriovenosas para el recuento globular y, en forma mensual, para la determinación en sangre de nitrógeno ureico, creatinina, albúmina, calcio, fosfato y fosfatasa alcalina. Se determinaron, asimismo, los niveles de paratohormona y de proteína C reactiva (PCR).

Se efectuaron registros de DMO por el método DEXA del tercio proximal del radio, las vértebras lumbares (L1 a L4) y el trocánter y el cuello del fémur. La DMO fue expresada en valores absolutos (g/cm²), en puntajes-T y en puntajes-Z.

Los autores aclaran que el puntaje-T expresa el número de desvíos estándar de la DMO por encima o por debajo del promedio de la población joven normal. En cambio, el puntaje-Z es el número de desvíos estándar a partir del promedio de la población normal de la misma edad y sexo que el caso en estudio. Agregan que se define como osteopenia al hallazgo de un puntaje-T de entre -1 y -2.5 y como osteoporosis a uno inferior a -2.5.

Resultados

Las causas de la enfermedad renal terminal fueron glomerulonefritis en 20 casos, nefropatía diabética en 18, pielonefritis crónica en 12, nefroesclerosis en 4 y enfermedad poliquística en 2. El diagnóstico etiológico quedó indeterminado en 12 pacientes.

Un 53% de los enfermos (n = 36) habían recibido tratamiento con omeprazol, mientras que en el 47% (n = 32) no se había indicado inhibición de la supresión ácida.

El tiempo promedio de uso del omeprazol resultó de 27 ± 5 meses.

No se registraron fracturas durante el seguimiento.

Los 2 grupos fueron similares en relación con la distribución por sexo, edad, índice de masa corporal, duración del tratamiento dialítico, porcentaje de diabéticos, niveles séricos de hemoglobina, fosfato, fosfatasa alcalina, bicarbonato, PCR, niveles de catabolismo proteico, uso de vitamina D, heparina, calcitriol IV y carbonato de calcio por vía oral. En cambio, los niveles basales de paratohormona fueron significativamente mayores y los de calcio sérico menores en los pacientes tratados con omeprazol.

Asimismo, la DMO, el puntaje-T y el puntaje-Z fueron inferiores en forma sustancial en los sometidos a supresión ácida en relación con la población local normal. Además, dichos parámetros tomados en la región proximal del radio, en el cuello y el trocánter del fémur y en la columna lumbar resultaron significativamente inferiores en los consumidores de IBP en relación con los no consumidores.

En el análisis multivariado, considerando a todos los probables factores de confusión, se encontró que la probabilidad (odds ratio) de tener una DMO baja en el grupo tratado con omeprazol fue de 1.31 en el radio proximal, de 0.939 en el trocánter y de 1.192 en la columna lumbar.

Los autores observaron también una tendencia a una mayor disminución de la DMO en los pacientes que recibieron dosis mayores de omeprazol.

Discusión

Los autores afirman que su estudio es el primero en demostrar una disminución de la DMO, el puntaje-T y el puntaje-Z en el radio proximal, el trocánter femoral y la columna lumbar de los pacientes con enfermedad renal terminal tratados crónicamente con omeprazol. Estos hallazgos, dicen, podrían vincularse con otros observados en animales y en la población general según los cuales habría una disminución de la DMO y de la reabsorción de calcio insoluble en aquellos que reciben IBP, producida por la inducción de hipoclorhidria.

Además, refieren, se ha demostrado que los pacientes con IRC tienen una menor absorción intestinal de calcio y que la inhibición abrupta de la secreción ácida por el omeprazol en enfermos sometidos a diálisis puede disminuir el transporte intestinal.

Según la hipótesis de los autores, en los dializados, la ingesta crónica del IBP podría inducir una reducción de la reabsorción intestinal de calcio con la consecuente disminución de la DMO. Los niveles inferiores de calcio y superiores de paratohormona observados en los pacientes tratados con omeprazol en este trabajo, agregan, podrían abonar a esa hipótesis. Aún así, reconocen, serían necesarios más estudios para confirmarla.

Además, sugieren que la cantidad de fósforo de la dieta podría explicar la diferencia hallada en la DMO entre los 2 grupos. La absorción de fósforo, amplían, desempeña un papel crítico en la aparición de enfermedades metabólicas óseas en los individuos con IRC. Sin embargo, el catabolismo proteico tomado en este estudio como estimación de las proteínas de la dieta, no difirió entre los 2 grupos, por lo que la absorción intestinal de fósforo no parecería estar involucrada en la disminución de la DMO observada en aquellos tratados con IBP.

Los expertos refieren que sus resultados se contradicen con los de otros trabajos que sugieren que el omeprazol inhibiría la resorción ósea in vitro y en los seres humanos. En el estudio de Mizunashi, ejemplifican, se observó el aumento de los marcadores de recambio óseo en los pacientes ulcerosos tratados con omeprazol. Sin embargo, el efecto del IBP sobre los osteoclastos podría ser demasiado reducido como para causar un efecto clínico significativo sobre el mineral óseo.

En este estudio, se observó que los enfermos sometidos a hemodiálisis en tratamiento con omeprazol tenían una menor DMO que los que no recibían supresión ácida. En los primeros, además, se verificó un aumento de la paratohormona que podría explicar la pérdida de la DMO en el radio cuyo componente cortical es de alrededor del 85%. Ese factor podría, asimismo, representar una amenaza para la integridad de la columna lumbar de esos pacientes. En cambio, los autores hacen notar que los resultados del análisis de regresión múltiple no demostraron un riesgo incrementado de DMO baja en el fémur de los sujetos tratados con omeprazol. El hiperparatiroidismo, explican, afecta tanto al hueso cortical como al trabecular, lo que determina un engrosamiento de este último con aumento de su DMO y, simultáneamente, un incremento de la resorción del hueso cortical con disminución de su DMO. Estos efectos opuestos del hiperparatiroidismo en los dos tipos de hueso, podría explicar por qué no se verifica una disminución de la DMO en el fémur proximal de los pacientes hemodializados en tratamiento con omeprazol, dado que en dicho sitio coexisten estas dos clases de hueso.

Los investigadores consideran que los resultados de su trabajo deberían interpretarse con cautela. En algunos estudios, advierten, se ha sugerido que la determinación de la DMO con el método DEXA podría ser poco confiable en los portadores de IRC. Creen, no obstante, que aún cuando su estudio comprendió a un número limitado de pacientes, sus hallazgos resultaron lo suficientemente interesantes y significativos como para encaminar nuevos trabajos prospectivos y controlados para confirmar la relación entre los IBP y la disminución de la DMO.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Gastroenterología