Bajo Riesgo de Complicaciones Pleurales y Pulmonares en Ancianos en el Posoperatorio de Valvuloplastia Aórtica

• AUTOR:Mistiaen W, Vissers D
• TITULO ORIGINAL:The Risk of Postoperative Pulmonary or Pleural Complications after Aortic Valve Replacement Is Low in Elderly Patients: An Observational Study
• CITA:Australian Journal of Physiotherapy 54(2):119-124, 2008
• MICRO: La incidencia de complicaciones pleuropulmonares luego de la valvuloplastia aórtica, aunque poco frecuente, aumenta la morbilidad, la mortalidad y la duración de la internación. Los factores pronósticos de la aparición de complicaciones fueron el antecedente de enfermedad pulmonar, cardíaca y la hemorragia en el posoperatorio.

Introducción

La incidencia de complicaciones pulmonares en el posoperatorio de las cirugías cardíacas y del abdomen superior es del 17% al 88%. La tasa de complicaciones depende del tipo de cirugía, los factores de riesgo y los criterios usados para definirlas.

Las causas más frecuentes de las complicaciones son la alteración de la insuflación pulmonar secundaria a la respiración superficial causada por el dolor, el decúbito prolongado, la disfunción diafragmática y la alteración de la depuración mucociliar y del reflejo de la tos.

Estas complicaciones son causa de aumento de la mortalidad y de internaciones más prolongadas.

La frecuencia de las cirugías de reemplazo de la válvula aórtica (RVA) se encuentra en aumento, y el riesgo de que se presenten complicaciones pulmonares es mayor que en otras cirugías cardíacas debido a que en esta valvuloplastia se debe utilizar siempre la circulación extracorpórea, que tiene impacto sobre el aparato respiratorio.

Los autores analizaron la incidencia de complicaciones pleurales y pulmonares luego de la cirugía de RVA y los factores que podrían predecir su aparición.

Materiales y métodos

En este estudio de observación, retrospectivo se incluyeron en forma consecutiva 1 000 pacientes operados de RVA entre 1986 y 2006, a los que se les colocó una válvula biológica. A 610 de estos pacientes se les realizó también una cirugía de revascularización miocárdica (CRM).

Si bien el estudio se prolongó durante 20 años, en este período no se produjeron cambios significativos en cuanto al procedimiento quirúrgico, ni en los cuidados que recibieron los pacientes en el preoperatorio y en el posoperatorio. El único cambio significativo se produjo en 1996 y estuvo relacionado con la anestesia y la analgesia, ya que la sedación posoperatoria prolongada con altas dosis de opiáceos fue reemplazada por un régimen de anestesia de menor duración, con dosis más bajas de opiáceos y con un aumento de la utilización de anestésicos inhalatorios. Esta anestesia permite la extubación dentro de las 6 horas del posoperatorio inmediato.

Los autores investigaron el efecto de 30 posibles factores pronósticos para el desarrollo de complicaciones, de los cuales 20 se diagnosticaban en el preoperatorio, 7 estaban relacionados con la cirugía y 3 surgían en el posoperatorio.

Definieron a las complicaciones como aquellas alteraciones pulmonares o pleurales que se presentaban en los 30 días del posoperatorio y que causaban enfermedades específicas o alteraciones que afectaban negativamente la evolución de los pacientes.

Se realizó el análisis unifactorial de los datos con los métodos de Fischer y la prueba de chi cuadrado de Pearson, y los datos que resultaron significativos, fueron analizados por regresión logística.

Resultados

El 6% de los pacientes presentaron complicaciones pulmonares y el 5% complicaciones pleurales. Entre las primeras, el 2% fue el requerimiento de asistencia respiratoria mecánica prolongada, el 1% insuficiencia respiratoria que requirió asistencia respiratoria invasiva o con presión positiva, el 2% neumonía y el 3% atelectasias. Respecto a las complicaciones pleurales, el 3% fue derrame pleural, hemorrágico en el 50% de los casos, y el 2% neumotórax. Solo 4 pacientes de toda la cohorte presentaron complicaciones de los dos tipos.

El 16% de las complicaciones pulmonares fueron fatales, comparado con el 4% de mortalidad de toda la cohorte. La presencia aislada de complicaciones pleurales no se relacionó con aumento de la mortalidad.

Seis pacientes que presentaron complicaciones pulmonares presentaron también complicaciones de otro tipo como insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca o hemorragia.

El porcentaje de complicaciones no se modificó en relación al cambio del régimen de anestesia.

Los factores predisponentes para el desarrollo de complicaciones pulmonares fueron el antecedente de marcapasos, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el tamaño pequeño de la válvula implantada, y el desarrollo de insuficiencia cardíaca o hemorragia en el posoperatorio. La EPOC fue una variable pronóstica solo en aquellos pacientes que además de la cirugía de RVA se les realizó una CRM.

El antecedente de enfermedad carotídea, CRM, EPOC, defectos de la conducción cardíaca, el índice de masa corporal mayor de 25 kg/m² y la edad mayor de 80 años fueron los factores predisponentes de complicaciones pleurales diagnosticados antes de la cirugía. El otro factor pronóstico hallado fue la hemorragia en el posoperatorio.

Discusión

En esta cohorte la incidencia de complicaciones pulmonares fue del 6% y la de complicaciones pleurales, del 5%. Según los autores no se han publicado otros trabajos que analicen la incidencia de complicaciones pleuropulmonares en general en el posoperatorio de RVA, aunque algunos trabajos analizaron la incidencia de complicaciones específicas como la necesidad de asistencia respiratoria mecánica prolongada, la insuficiencia respiratoria y el neumotórax. Entre los resultados de esas publicaciones y los del presente estudio surgen algunas diferencias, que los autores atribuyen a las posibles diferencias entre las poblaciones estudiadas, la técnica quirúrgica y el manejo de los pacientes en el perioperatorio.

Los investigadores consideran que no se pueden extrapolar los datos de los estudios que analizan los factores de riesgo asociados a la aparición de complicaciones en el posoperatorio de otras cirugías cardíacas a la cirugía de RVA, fundamentalmente porque en esta última, a diferencia de los que ocurre en otras cirugías cardíacas, siempre es necesario utilizar la circulación extracorpórea, que de por sí incrementa el riesgo de complicaciones pulmonares. La circulación extracorpórea produce alteración de la función pulmonar, disminución de la compliance pulmonar, aumento de la permeabilidad vascular pulmonar, de la incidencia de atelectasias y del distrés respiratorio del adulto. Asimismo este procedimiento puede desencadenar una respuesta inflamatoria sistémica que favorece la aparición de complicaciones pulmonares, y en los pacientes con menor índice de masa corporal, debido a la mayor hemodilución, alteraría el gradiente oncótico del plasma favoreciendo la aparición de edema pulmonar y neumonía.

La relación entre la presencia de un marcapasos y el aumento de la incidencia de complicaciones podría atribuirse a que los pacientes con marcapasos suelen tener enfermedades cardíacas más graves que los pacientes sin marcapasos.

La EPOC es un factor de riesgo para la formación de un neumotórax secundario a la ruptura de bullas, riesgo que aumenta en los pacientes en quienes se utiliza la arteria mamaria interna para la CRM.

El 40% de los pacientes con CRM presenta derrame pleural en el posoperatorio. En la mayoría de los casos, no aumenta la morbilidad y desaparece al año de la cirugía, aunque para ello puede ser necesario realizar toracocentesis repetidas.

Cuando se refieren a las limitaciones del estudio los autores mencionan la falta de algunos datos, entre ellos la duración de la internación, el antecedente de tabaquismo, el índice de masa corporal de los pacientes, la presencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo y la fracción de eyección, que disminuirían el poder estadístico del estudio.

La movilización temprana y la reducción de los factores de riesgo modificables antes de la cirugía, como el abandono del tabaquismo, reducirían la incidencia de complicaciones en el posoperatorio, pero es necesario realizar más estudios para determinar cuales son las estrategias que permitirían reducir el riesgo de complicaciones en los pacientes con factores de riesgo no modificables.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Cirugía