Beneficios Clínicos de la Administracion Transdérmica de Metilfenidato

• AUTOR : Keating G
• TITULO ORIGINAL : Methylphenidate Transdermal System: In Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in Adolescents
• CITA : CNS Drugs 25(4):333-342, 2011
• MICRO : El tratamiento de los pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad puede realizarse mediante la administración de psicoestimulantes como el metilfenidato. Esta sustancia se encuentra disponible en forma de parches de diferente tamaño que permiten su administración transdérmica.

Introducción y objetivos

Se estima que del 5% al 10% de los niños presentan trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ADHD, del inglés Attention-Deficit Hyperactivity Disorder). El cuadro clínico se caracteriza por falta de atención, hiperactividad e impulsividad y, en el 85% de los casos, persiste durante la adolescencia. El tratamiento de los pacientes con ADHD consiste en la administración de psicoestimulantes, como las anfetaminas o el metilfenidato. Este último fármaco se encuentra disponible en forma de parches de diferente tamaño que permiten la administración transdérmica de 27.5; 41.3; 55 y 82.5 mg. Luego de la aplicación del parche, la liberación de metilfenidato es continua. Por lo tanto, el tiempo de aplicación del parche determinará la dosis administrada. El empleo del parche durante 9 horas se asocia con la administración de 10 a 30 mg, según el tamaño del parche. En Estados Unidos, el sistema de administración transdérmica de metilfenidato se encuentra aprobado para el tratamiento de los niños con ADHD.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia y tolerabilidad del sistema de administración transdérmica de metilfenidato en adolescentes con ADHD. También se prestó atención a las características farmacológicas del agente. Con dicho fin se llevó a cabo una búsqueda de estudios en bases de datos como MEDLINE y EMBASE y se solicitó información a la compañía fabricante del fármaco.

Perfil farmacológico del metilfenidato transdérmico

Farmacocinética

Los resultados de un estudio realizado en adolescentes con ADHD tratados con parches de metilfenidato durante 9 horas diarias aplicados en la cadera permitieron apreciar la farmacocinética de la sustancia. Dicha información se combinó con los resultados de estudios previos y con los datos brindados por la compañía responsable de la fabricación del producto. La dosis administrada fue de 10 mg y se incrementó en forma paulatina hasta un máximo de 30 mg. La absorción sistémica de metilfenidato se vinculó tanto con el tamaño del parche como con el tiempo de uso.

El estado estacionario se alcanzó luego de dos semanas de aplicado el parche. El empleo de dosis de 10 a 30 mg/día en niños se asoció con un aumento proporcional de la exposición sistémica al fármaco. La aplicación transdérmica de 10 o 30 mg de metilfenidato en adolescentes se relacionó con una concentración plasmática media (Cmáx) en estado estacionario de 8.32 o 16.5 ng/ml, respectivamente. En dichos casos, la Cmáx tuvo lugar luego de un período promedio de 10 y 9 horas, respectivamente. La aplicación reiterada del parche resultó en la acumulación del agente.

Según lo observado en niños, la aplicación del parche de metilfenidato a nivel escapular se asocia con una concentración inferior en comparación con su aplicación en la región de las caderas. Además, la aplicación del parche sobre la piel inflamada o la aplicación de calor sobre este aumentaron la absorción de la sustancia. El metabolismo del metilfenidato resulta en la generación de compuestos con actividad clínica despreciable. La aplicación transdérmica permite disminuir significativamente el primer paso hepático en comparación con la administración oral. En consecuencia, la dosis del fármaco administrado en forma de parches deberá ser inferior en comparación con la dosis oral para lograr un nivel similar de exposición. No se encontraron diferencias farmacocinéticas según el sexo de los pacientes. Por último, el metilfenidato puede inhibir el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los anticoagulantes cumarínicos.

Farmacodinamia

El metilfenidato es un agente estimulante del sistema nervioso central compuesto por una mezcla de enantiómeros. Hasta el momento, no se conoce su mecanismo de acción exacto en pacientes con ADHD. No obstante, dicho efecto se vincula con el bloqueo de la recaptación presináptica de dopamina y noradrenalina. La sustancia mejora la conducta, el funcionamiento cognitivo, el aprendizaje, la memoria de corto plazo y el tiempo de vigilia y de reacción.

Según los resultados de un estudio, la administración transdérmica de metilfenidato se asocia con cierto potencial de abuso en pacientes adultos que emplean los estimulantes como drogas de abuso en el pasado. No obstante, el nivel de euforia resultó inferior ante el empleo de metilfenidato por vía transdérmica en comparación con su empleo por vía subcutánea. En cuanto a las interacciones farmacodinámicas del metilfenidato, el fármaco disminuiría la eficacia de los antihipertensivos. Finalmente, se contraindica la combinación de metilfenidato transdérmico con inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO), ya que puede generar crisis hipertensivas.

Eficacia terapéutica

La eficacia del tratamiento con parches transdérmicos de metilfenidato fue evaluada en un estudio multicéntrico, a doble ciego y aleatorizado, realizado en pacientes de 13 a 17 años. Los pacientes recibieron inicialmente 10 mg de la sustancia, los cuales fueron incrementados paulatinamente hasta un máximo de 30 mg, de acuerdo con la eficacia y la tolerabilidad. Los parches se aplicaron en la cadera durante 9 horas diarias. El parámetro principal de eficacia fue el cambio del puntaje de la ADHD-Rating Scale-IV (ADHD-RS-IV). Además, se consideraron los resultados de las escalas Conners Parent Rating Scales-Revised Short Form (CPRS-R) y Youth Quality-of-Life Instrument-Research Version (Y-QoL-R). Una vez finalizado el estudio, se aplicó una fase de extensión abierta de 5 semanas y una fase de mantenimiento de 5 meses de duración.

El sistema de administración transdérmica de metilfenidato resultó eficaz. Dicha eficacia se asoció con una disminución significativa del puntaje total de la ADHD-RS-IV. Los beneficios fueron objetivados al considerar el puntaje de las subescalas de hiperactividad/impulsividad y falta de atención. El empleo de metilfenidato también se vinculó con un resultado significativamente superior en comparación con el placebo ante la aplicación de la CPRS-R. La aplicación de las escalas Clinical Global Impressions Improvement (CGI-I) o Parent Global Assessment (PGA) reflejó la superioridad del metilfenidato frente al placebo. Los cambios del resultado de la escala Y-QoL-R no indicaron una diferencia significativa de la calidad de vida relacionada con la salud según la administración de metilfenidato o placebo. Durante la fase de extensión, también se verificó la superioridad significativa del metilfenidato al evaluar el puntaje total de la ADHD-RS-IV. Asimismo, dicho beneficio se objetivó mediante las escalas CPRS-R, CGI-I y PGA. En este caso, el tratamiento generó una mejoría del resultado de la Y-QoL-R.

Tolerabilidad

Los resultados del estudio descrito en el apartado anterior permitieron evaluar la tolerabilidad del metilfenidato en adolescentes con ADHD. En general, la aplicación del parche de metilfenidato fue bien tolerada. La aparición de eventos adversos entre los pacientes que recibieron el fármaco o el placebo tuvo una frecuencia de 77.2% y 55.6%, respectivamente. En dichos casos, los eventos adversos vinculados con el tratamiento tuvieron una frecuencia de 51.7% y 25%, respectivamente. La mayoría de los cuadros fueron leves a moderados. Entre los eventos adversos más frecuentes, se incluyeron la disminución del apetito, la irritabilidad, las náuseas, el insomnio, los mareos y la disminución ponderal. El perfil de tolerabilidad fue similar durante la fase de extensión. El 73.5% de los pacientes presentaron reacciones dermatológicas que se consideraron vinculadas con el tratamiento en el 42% de los casos. Si bien el cuadro más frecuente fue el eritema, 2 pacientes presentaron edema y 1 paciente sufrió eritema, edema y pápulas. Los cuadros más frecuentes ante la aplicación de la escala Experience of Discomfort and Pruritus (EODP) fueron el prurito y la sensación quemante.

En el estudio a doble ciego, se observó disminución ponderal en 8 pacientes tratados con metilfenidato y 1 paciente tratado con placebo. No obstante, durante la fase de extensión, se verificó un aumento tanto del peso como de la talla en comparación con el inicio del estudio. Los cambios de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca observados fueron los esperables ante la administración de agentes estimulantes. Concretamente, se verificó un aumento máximo de la presión arterial sistólica de 2.9 mm Hg y un cambio de la presión arterial diastólica de 0 a 2.3 mm Hg. Durante la fase de extensión, el aumento de la frecuencia cardíaca tuvo una media de 5.2 latidos por minuto, en tanto que la presión arterial sistólica y diastólica aumentaron una media de 4.2 y 1.7 mm Hg, respectivamente. El 11% y 11.1% de los pacientes tratados con metilfenidato y placebo presentaron alteraciones clínicamente significativas del registro electrocardiográfico, respectivamente. Dichos cuadros incluyeron el aumento de la frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto y la prolongación del intervalo PR. El cambio promedio del intervalo QT corregido entre los pacientes tratados con los parches de metilfenidato durante el estudio a doble ciego y la fase de extensión fue -1.3 y +2 milisegundos, respectivamente. El tratamiento con metilfenidato transdérmico no afectó la calidad del sueño. En caso de insomnio, su gravedad fue leve a moderada. Tampoco se registraron anormalidades significativas de los parámetros de laboratorio.

Posología y administración

Se recomienda titular la dosis de metilfenidato transdérmico. La dosis inicial debe ser de 10 mg y, según la respuesta, aumentarse a 15, 20 y 30 mg en las semanas 2, 3 y 4 de tratamiento, respectivamente. El parche deberá aplicarse en la región de la cadera 2 horas antes del efecto deseado. Se recomienda un período de utilización del parche de 9 horas. La administración de metilfenidato debe ser cautelosa si el paciente tiene antecedentes de alcoholismo o dependencia de sustancias. 

Conclusiones

El empleo de parches de metilfenidato se encuentra aprobado en Estados Unidos para el tratamiento de los pacientes con ADHD. Su eficacia y tolerabilidad en adolescentes fue evaluada en el estudio mencionado con anterioridad. Las limitaciones de este incluyen la ausencia de evaluación del punto de vista de los docentes y la imposibilidad de extrapolar los resultados a poblaciones excluidas del estudio, como los pacientes con trastorno disocial y otras comorbilidades. Otra limitación se vincula con la duración breve de la fase a doble ciego del estudio. No obstante, los autores concluyen que el sistema de administración transdérmica de metilfenidato es eficaz y bien tolerado para el tratamiento de los pacientes adolescentes con ADHD.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría