Beneficios de la Continuidad del Tratamiento con Quetiapina en Pacientes Bipolares

• AUTOR : Nolen W, Weisler R, Paulsson B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Quetiapine or Lithium versus Placebo for Maintenance Treatment of Bipolar I Disorder after Stabilization on Quetiapine
• CITA : 17th European Congress of Psychiatry Ene 2009
• MICRO : La continuidad del tratamiento con quetiapina en pacientes con trastorno bipolar tipo I, que respondieron al tratamiento agudo con este antipsicótico, brinda beneficios en términos de prevención de recurrencias sin importar la naturaleza del episodio de afectación anímica.

Introducción y objetivos

El objetivo del tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar (TBP) es alcanzar la estabilización del estado de ánimo y prevenir las recurrencias. El empleo de litio se incluye entre las recomendaciones principales durante la terapia de mantenimiento de estos pacientes. Los antipsicóticos atípicos también son empleados con frecuencia en caso de TBP y su utilidad para la terapia de mantenimiento fue evaluada en diferentes estudios. A propósito, la quetiapina se encuentra aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para la terapia de mantenimiento de los pacientes con TBP tipo I en combinación con litio o divalproato.

El objetivo del presente estudio fue comparar la eficacia y la seguridad de la monoterapia con quetiapina en comparación con el litio o el placebo durante la terapia de mantenimiento de los pacientes con TBP tipo I que habían alcanzado la estabilización mediante el empleo de este antipsicótico.

Pacientes y métodos

El estudio fue aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico. Participaron pacientes adultos que reunían los criterios incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) para el diagnóstico de TBP tipo I. Sólo se incluyeron pacientes que cursaban un episodio índice maníaco, depresivo o mixto o lo habían presentado durante las últimas 26 semanas. Además, los pacientes debían tener el antecedente de uno o más episodios maníacos, depresivos o mixtos durante los 2 años anteriores al episodio índice.

Durante una primera etapa, los pacientes recibieron tratamiento abierto con 300 a 800 mg/día de quetiapina durante 4 a 24 semanas debido a la presencia de un episodio maníaco, depresivo o mixto. Una vez alcanzada la estabilización se inició la fase aleatorizada de estudio. La estabilización se definió ante la obtención de un puntaje menor o igual a 12 en las escalas Young Mania Rating Scale (YMRS) y Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). Durante la fase aleatorizada los pacientes fueron distribuidos para continuar el tratamiento con 300 a 800 mg/día de quetiapina o recibir litio o placebo durante un período de 104 semanas o hasta la afectación del estado de ánimo.

El parámetro principal de eficacia fue el tiempo transcurrido hasta la recurrencia, definida como la necesidad de tratamiento farmacológico, hospitalización o interrupción debida a la presencia de un nuevo episodio de afectación del estado de ánimo. También se consideró la recurrencia ante la obtención de un puntaje mayor o igual a 20 en las escalas YMRS o MADRS en 2 oportunidades consecutivas. En segundo lugar se consideró el tiempo transcurrido hasta la aparición de una recurrencia maníaca o depresiva y el tiempo transcurrido hasta la interrupción.

Otros parámetros de interés fueron el cambio de la gravedad del estado de ánimo interepisódico de acuerdo con el puntaje de las escalas YMRS, MADRS, Clinical Global Impressions-Bipolar-Global Improvement (CGI-BP-GI), Clinical Global Impressions-Bipolar-Severity of Illness (CGI-BP-S) y Positive and Negative Syndrome Scale Positive subscale (PANSS-P). Finalmente, se consideró la variación interepisódica del puntaje de las escalas Medical Outcomes Study Cognitive Scale (MOS-Cog) y Sheehan Disability Scale (SDS), del Trail Making Test y del cuestionario Work Productivity and Activity Impairment (WPAI).

La seguridad del tratamiento se valoró según la incidencia de eventos adversos y el abandono del tratamiento motivado por éstos. También se consideró el cambio del peso corporal y del índice de masa corporal, los parámetros de laboratorio, clínicos y electrocardiográficos, la tendencia suicida y la aparición de trastornos del movimiento. En este último caso se aplicaron las escalas Simpson Angus Scale (SAS), Barnes Akathisia Rating Scale (BARS) y Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS).

Resultados

Se incluyeron 2 438 pacientes, de los cuales 1 226 participaron de la fase aleatorizada de tratamiento y 1 172 conformaron la población por intención de tratar. La administración de quetiapina, litio y placebo tuvo lugar en 404, 364 y 404 individuos, respectivamente. La exclusión de pacientes se debió a la monitorización inadecuada de la litemia y a la obtención de litemias por fuera del rango terapéutico, de 0.6-1.2 mEq/l. No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a las características clínicas y demográficas.

La dosis media de quetiapina empleada antes de la distribución aleatoria fue de 497 mg/día. Luego de la distribución aleatoria, los pacientes fueron tratados con una dosis media de quetiapina de 546 mg/día. Este tratamiento tuvo una duración media de 191 días. El litio se administró durante una media de 130 días y su concentración sérica promedio fue de 0.63 mEq/l. El grupo placebo fue tratado durante un período medio de 118 días. No se observaron diferencias significativas entre los grupos respecto del empleo de medicación concomitante.

El análisis de la población por intención de tratar indicó un período hasta la aparición de un nuevo episodio de afectación del estado de ánimo significativamente más prolongado entre los pacientes que continuaron el tratamiento con quetiapina en comparación con los que recibieron placebo. En coincidencia, la continuidad del tratamiento con quetiapina se asoció con una disminución del 74% del riesgo de recurrencias. El reemplazo de la quetiapina por el litio también fue significativamente más eficaz que la administración de placebo. No obstante, la continuidad del tratamiento con quetiapina fue significativamente superior en comparación con su reemplazo por litio.

La superioridad de la quetiapina y el litio en comparación con el placebo tuvo lugar sin importar las características del episodio índice. Además, la quetiapina fue eficaz en presencia o ausencia de ciclado rápido. Su administración continuada fue más eficaz en comparación con el reemplazo por placebo para disminuir el riesgo de eventos maníacos y depresivos. En cambio, la continuidad del tratamiento con quetiapina sólo fue superior en comparación con el cambio por litio para disminuir el riesgo de recurrencias depresivas.

El tiempo transcurrido hasta la interrupción del tratamiento fue mayor entre los pacientes tratados con quetiapina y litio en comparación con los que recibieron placebo. Además, la continuidad del tratamiento con quetiapina permitió una mejoría interepisódica significativa del puntaje de las escalas YMRS, MADRS, CGI-BP-S y CGI-BP-GI en comparación con su reemplazo por placebo. En cuanto a la PANSS-P, se verificó una tendencia de mejoría de su puntaje asociada con la continuidad del tratamiento antipsicótico. Otro beneficio del tratamiento continuado con quetiapina en comparación con su reemplazo por placebo fue la mejoría del puntaje interepisódico de las escalas SDS y MOS-Cog y del resultado del WPAI. Finalmente, el reemplazo de quetiapina por litio mejoró significativamente el resultado de la MOS-Cog y del WPAI en comparación con el placebo.

Durante la etapa previa a la distribución aleatoria, los eventos adversos más frecuentes de la quetiapina fueron la somnolencia, la xerostomía y la sedación. Los cuadros que generaron la interrupción del tratamiento con mayor frecuencia fueron la sedación y la somnolencia. Durante la fase de tratamiento aleatorizado, los efectos adversos más frecuentes entre los pacientes tratados con litio fueron las náuseas, el insomnio, las cefaleas y los vómitos. En cuanto al grupo placebo, el efecto adverso más frecuente fue el insomnio. La interrupción del tratamiento con quetiapina, litio o placebo durante esta etapa tuvo lugar en el 3.5%, 4.8% y 3.2% de los casos, respectivamente.

Mientras que la quetiapina generó aumento ponderal, el litio y el placebo se asociaron con la disminución del peso corporal. En coincidencia, el aumento ponderal significativo fue más frecuente entre los pacientes tratados con el antipsicótico. La incidencia de hiperglucemia grave desde el punto de vista clínico fue 16.4, 11.4 y 11.4 cada 100 años-paciente ante la administración de quetiapina, litio y placebo, respectivamente. La frecuencia de eventos adversos potencialmente vinculados con la diabetes antes de la distribución aleatoria fue 1.3%. Durante la fase de tratamiento aleatorizado, esta incidencia fue 1.5%, 1.4% y 0.2% entre los pacientes tratados con quetiapina, litio y placebo, en igual orden.

No se observaron cambios significativos de los parámetros de función tiroidea y electrocardiográficos ni de los signos vitales. Los grupos no difirieron en cuanto al cambio del puntaje de las escalas SAS, BARS y AIMS. La aparición de eventos adversos vinculados con síntomas extrapiramidales tuvo lugar en el 4%, 9.1% y 4.5% de los pacientes tratados con quetiapina, litio y placebo, respectivamente. Por último, la tendencia suicida tuvo baja incidencia en los tres grupos.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio, en pacientes con TBP tipo I que alcanzan la estabilización mediante el tratamiento con quetiapina, la continuidad de esta terapia se asocia con un período significativamente más prolongado hasta la aparición de recurrencias en comparación con la administración de placebo. Este hallazgo tuvo lugar sin importar la naturaleza del episodio índice y de la recurrencia. Si bien el reemplazo de la quetiapina por el litio fue más eficaz que la administración de placebo, no brindó beneficios adicionales en comparación con la continuidad del tratamiento con quetiapina. Ambas drogas fueron bien toleradas y se asociaron con un perfil similar de seguridad al informado en otros estudios.

Conclusión

Los pacientes con TBP tipo I que logran la estabilización mediante el tratamiento con quetiapina y continúan este tratamiento presentan un período significativamente superior hasta la aparición de recurrencias en comparación con los pacientes que reciben placebo durante la fase de mantenimiento. El cambio de quetiapina por litio también resulta superior en comparación con la administración de placebo aunque no otorga beneficios adicionales en comparación con la continuidad del tratamiento antipsicótico.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría