Beneficios de la Detección del Virus del Papiloma Humano en Mujeres con Anomalías Mínimas en la Citología Cervical Uterina

• AUTOR : McCaffery K, Irwig L, Barratt A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Psychosocial Outcomes of Three Triage Methods for the Management of Borderline Abnormal Cervical Smears: An Open Randomised Trial
• CITA : BMJ 340(7744):460-460, Feb 2010
• MICRO : La detección de ADN del virus del papiloma humano entre las mujeres con anomalías mínimas en el extendido cervical se asocia con resultados psicosociales desfavorables a corto plazo. No obstante, resulta positiva a largo plazo.

 

Introducción y objetivos

El método principal de prevención del cáncer de cuello de útero es la detección sistemática de lesiones premalignas. No obstante, aún se discuten las estrategias más adecuadas para el tratamiento de las anomalías detectadas por este procedimiento. Se estima que del 3% al 4% de los extendidos cervicales obtenidos durante la detección sistemática de cáncer cervical presentan anomalías de bajo grado. Clásicamente, el control de estas pacientes consiste en la reevaluación luego de 6 a 12 meses mediante la reiteración de los extendidos cervicales. Una opción novedosa para el tratamiento de las pacientes con anomalías cervicales de bajo grado es la evaluación del ADN del virus del papiloma humano (HPV).

El triage puede permitir la apreciación del riesgo de patología cervical grave, y la necesidad de control mediante colposcopia puede efectuarse con la evaluación de la presencia de ADN del HPV. El resultado positivo indica la existencia de subtipos oncogénicos de HPV y la necesidad de control colposcópico. Esta práctica se recomienda en Estados Unidos desde 2001, forma parte del programa de detección sistemática de patología cervical del National Health Service del Reino Unido y su incorporación en otros países es progresiva. El triage puede tener desventajas como la generación de ansiedad ante la detección de una enfermedad de transmisión sexual o la derivación para el estudio mediante colposcopia. De hecho, en estudios transversales y cualitativos se observó un aumento del malestar psicosocial entre las mujeres que obtienen resultados positivos al ser evaluadas mediante triage y detección sistemática del HPV. De todos modos, se desconoce si dicho malestar disminuye durante el seguimiento.

El estudio Improving Management of Abnormal Pap Smears (IMAP) se llevó a cabo con el fin de comparar la afectación psicosocial vinculada con el triage del HPV frente al tratamiento convencional en mujeres con anomalías cervicales de bajo grado. Asimismo, se evaluó el efecto del aporte de información para la toma de decisiones por parte de las pacientes ya que es un aspecto importante en caso de detección sistemática. No obstante, se desconoce sus beneficios a largo plazo en términos de salud y calidad de vida.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la estrategia de triage con resultados más favorables en cuanto al bienestar psicosocial, a aplicar en mujeres con lesiones cervicales de bajo grado. Concretamente, se comparó la detección de ADN del HPV frente al control luego de 6 meses mediante citología cervical o el aporte de información a las pacientes para que decidan la estrategia a seguir. Los parámetros psicosociales incluyeron la evaluación de la calidad de vida y del bienestar de las pacientes en términos conductuales, emocionales y cognitivos.

Pacientes y métodos

Se incluyeron 314 mujeres de 16 a 70 años evaluadas para la detección sistemática de cáncer cervical en instituciones de Australia. Todas presentaban un examen citológico compatible con cambios leves inespecíficos con signos de infección por HPV o sin infección. Sólo se incluyeron las mujeres que presentaban anomalías mínimas por primera vez. Las participantes fueron distribuidas de manera aleatoria para la evaluación de la presencia de ADN del HPV, la reevaluación mediante extendido citológico una vez transcurridos 6 meses o la decisión personal de la estrategia a seguir luego de recibir la información necesaria. La detección de ADN del HPV se realizó lo más pronto posible. En este último caso se aportó información sobre las ventajas y desventajas de cada intervención, el momento del seguimiento, la probabilidad de derivación para evaluación mediante colposcopia y la posibilidad de afectación de la calidad de vida.

La citología índice se realizó de acuerdo con la metodología estándar. La detección de ADN del HPV se efectuó mediante el Digene Hybrid Capture 2 HPV DNA Test. Ante un resultado positivo, las pacientes fueron derivadas para ser evaluadas por colposcopia. En cambio, las mujeres que obtuvieron un resultado negativo fueron citadas a los 12 meses. Las pacientes que fueron asignadas o decidieron recibir el tratamiento estándar mediante citología fueron convocadas para una reevaluación a los 6 meses y tratadas de acuerdo con las recomendaciones vigentes en Australia. Ante resultados normales o anomalías mínimas a los 6 meses de evaluación, se citó a las pacientes para una reevaluación luego de otro período de 6 meses. En caso de neoplasia intracervical (CIN) de grado 2 o mayor las pacientes fueron derivadas para su evaluación mediante colposcopia. En cambio, las mujeres con CIN 1 eligieron entre el seguimiento por colposcopia o la repetición del extendido cervical.

La evaluación inicial de las pacientes incluyó la aplicación de un cuestionario para recabar información demográfica, clínica y psicológica. Se procuró efectuar dicho cuestionario lo más cerca posible de la recepción del resultado anormal de la evaluación índice. El bienestar psicosocial se evaluó en forma regular para estimar el grado de ansiedad vinculada con la espera de una nueva evaluación. Se prestó especial atención a las consecuencias psicosociales de la obtención de resultados negativos, tanto en el aspecto cognitivo como en el emocional y conductual. El parámetro principal de evaluación fue el resultado del 36-Item Short Form Health Survey (SF–36), aplicado con el fin de valorar la calidad de vida de las pacientes.

Los pensamientos intrusivos vinculados con la obtención de resultados negativos se evaluaron mediante un ítem de la Impact of Events Scale. El nivel de ansiedad se estimó mediante el State Trait Anxiety Inventory (STAI), en tanto que el malestar y la preocupación asociados con resultados anormales se valoraron mediante el Cervical Screening Questionnaire. Se prestó atención a la autoestima, el desempeño sexual y las conductas vinculadas con la búsqueda de atención médica. Por último, se valoró el nivel de conocimiento durante las dos semanas siguientes al triage para evaluar el efecto del aporte de información para la toma de decisiones sobre la comprensión de la situación. La escala empleada con dicho fin incluyó ítems relacionados con características del HPV y la comprensión del significado de la obtención de resultados anormales, entre otros temas.

Resultados

Participaron 261 mujeres, aunque sólo el 75% se incluyeron en el análisis. No se observaron diferencias significativas entre los tres grupos respecto de las características demográficas y el estado de salud. Sólo se verificaron algunas diferencias vinculadas con el resultado de los extendidos cervicales, el antecedente de obtención de resultados anormales y los antecedentes de desempeño interpersonal y sexual. El 64% de las pacientes incluidas en el grupo que recibió información para tomar una decisión escogieron la detección del ADN del HPV, en tanto que el 36% optaron por repetir el extendido cervical a los 6 meses. En cuanto al resultado de la evaluación del HPV, el 38% fue positivo y el 62%, negativo.

Luego de dos semanas del triage, las pacientes que fueron evaluadas mediante detección de ADN del HPV presentaron un nivel desfavorable de calidad de vida relacionada con la salud. Transcurrido un año, los puntajes del SF-36 fueron sistemáticamente mayores entre las pacientes que tomaron una decisión luego de recibir información sobre los procedimientos que en los grupos restantes. No obstante, la calidad de vida relacionada con la salud mejoró en todos los grupos.

Transcurridas dos semanas y un año de evaluación, las mujeres sometidas a detección de ADN del HPV obtuvieron peores resultados en términos de pensamientos intrusivos comparadas con aquellas evaluadas mediante citología cervical o con las que tomaron una decisión luego de recibir información. No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a la preocupación vinculada con el cáncer cervical a las 2 semanas de evaluación. En cambio, las mujeres informadas presentaron el menor nivel de preocupación luego de un año de evaluación. Dichas diferencias no fueron significativas.

La satisfacción con la atención en presencia de anomalías cervicales fue mayor en el grupo evaluado mediante detección de ADN del HPV y en el que recibió información comparado con el grupo evaluado mediante extendido cervical. La diferencia mencionada fue significativa luego de un año de seguimiento. No se observaron diferencias significativas respecto del estado emocional a las dos semanas de evaluación. Asimismo, todos los grupos presentaron mejorías al respecto al año de evaluación. No obstante, las pacientes evaluadas mediante detección de ADN del HPV obtuvieron los puntajes más bajos en cuanto al malestar vinculado con la detección sistemática de cáncer cervical al año de seguimiento. No se verificaron diferencias significativas entre los grupos respecto de la cantidad de consultas al médico generalista luego de dos semanas de evaluación.

Las mujeres que recibieron información presentaron un nivel superior de conocimiento respecto de los procedimientos efectuados y de la infección por HPV comparadas con los demás grupos. Esto permite indicar la utilidad del aporte de información para la toma de decisiones. No obstante, no se observaron diferencias significativas entre las mujeres evaluadas mediante detección de ADN del HPV que recibieron información y aquellas que no la recibieron. Por lo tanto, puede afirmarse que todas las mujeres evaluadas para detectar la infección por HPV poseían un nivel razonable de conocimientos sobre este tema.

Discusión

La evaluación a corto plazo arrojó resultados desfavorables en términos psicosociales y de pensamientos intrusivos para las mujeres evaluadas mediante detección de ADN del HPV comparadas con los dos grupos restantes. No obstante, la evaluación efectuada al año de seguimiento resultó más favorable para dicho grupo que para las mujeres que debieron aguardar seis meses para ser reevaluadas. Además, la evolución psicosocial y el nivel de satisfacción fueron más favorables entre las mujeres que recibieron detección de HPV e información que en aquellas reevaluadas mediante extendidos citológicos. Puede sugerirse que la detección de ADN del HPV tiene un efecto inicial negativo pero transitorio en términos de bienestar psicosocial. Los resultados coinciden con lo informado en otros estudios.

Es posible afirmar que la detección de ADN del HPV provoca menos malestar vinculado con la detección sistemática de cáncer cervical y se asocia con un nivel superior de satisfacción con la metodología de evaluación respecto del método estándar. En cuanto al efecto del aporte de información para la toma de decisiones, los resultados no son concluyentes. Si bien el grupo que recibió información obtuvo mejores resultados ante la evaluación psicosocial a corto plazo que el grupo evaluado mediante detección de ADN del HPV, las diferencias a largo plazo no fueron significativas. En cuanto a los pensamientos intrusivos, la diferencia favoreció al grupo que recibió información. Los autores sugieren que el aporte de información brinda cierto beneficio a largo plazo pero implica un esfuerzo y un costo extras. Además, el nivel de conocimiento también fue adecuado entre las pacientes evaluadas mediante detección de ADN del HPV. De hecho, todas las mujeres infectadas por el HPV recibieron un nivel elevado de información por parte del New South Wales Cervical Screening Program. Esto habría disminuido el nivel de ansiedad.

Entre las limitaciones del presente estudio se destaca la interpolación y la extrapolación de información efectuadas al realizar la evaluación psicosocial a largo plazo. Asimismo, la generalización de los resultados se ve acotada por el diseño aleatorizado del ensayo y las características de la población evaluada. A la hora de valorar los resultados también debe considerarse que no se incluyeron mujeres con CIN 2, y que aquellas asignadas para la detección del HPV estaban informadas sobre las características de la infección. Esto podría haber atenuado las consecuencias psicosociales negativas señaladas en estudios anteriores.

Conclusión

La detección de ADN del HPV entre las mujeres con anomalías mínimas en el extendido cervical se asocia con resultados psicosociales desfavorables a corto plazo. Sin embargo, resulta positiva a largo plazo. El ofrecimiento de opciones terapéuticas puede disminuir los pensamientos intrusivos y el nivel de preocupación si se compara con la asignación a la detección del virus. De todos modos, el nivel de satisfacción de las mujeres que decidieron el tratamiento a recibir o de aquellas asignadas a la detección de ADN del HPV fue superior respecto del observado entre las mujeres que fueron reevaluadas a los 6 meses mediante citología cervical. Puede afirmarse que la detección de ADN del HPV no presenta desventajas psicosociales a largo plazo sino que, por el contrario, brinda ventajas. Por lo tanto, las mujeres con anomalías mínimas en el extendido cervical deberían recibir dicha intervención. No obstante, se recomienda aportar información adecuada al respecto.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología