Beneficios de la Rehabilitación en Pacientes Ancianos con Enfermedades Neurológicas Crónicas

• AUTOR : Cheng YY, Hsieh WL, Kao CL, Chan RC
• TITULO ORIGNAL : Principles of Rehabilitation for Common Chronic Neurologic Diseases in the Elderly
• CITA : Journal of Clinical Gerontology and Geriatrics 3(1):5-13, Mar 2012
• MCRO : Los pacientes ancianos con enfermedades neurológicas presentan pérdida de la fuerza muscular que se asocia con un nivel significativo de discapacidad; en consecuencia, la aplicación de programas de rehabilitación apropiados resulta fundamental.

Introducción y objetivos

Se estima que los pacientes con enfermedades neurológicas presentarán una pérdida del 20% a 40% de la fuerza muscular una vez alcanzados los 70 a 80 años, lo que se asocia con un nivel significativo de discapacidad. En consecuencia, la aplicación de programas apropiados de rehabilitación resulta fundamental. Entre los beneficios de los ejercicios de rehabilitación se incluye la mejoría del cuadro clínico, del funcionamiento cognitivo, del estado de ánimo y de la calidad de vida. El entrenamiento puede resultar en el aumento de la fuerza muscular y en procesos de neuroplasticidad que mejoren el funcionamiento cerebral.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar las estrategias de rehabilitación aplicadas en pacientes con accidente cerebrovascular (ACV), enfermedad de Parkinson (EP), enfermedad de Alzheimer (EA) y enfermedad vestibular. Mientras que los pacientes con ACV tienen necesidades definidas de rehabilitación, los pacientes con EP y EA requieren la conservación del funcionamiento y la prevención de complicaciones.

Rehabilitación de pacientes con EP

Los pacientes con EP presentan disminución de la movilidad que aumenta el riesgo de caídas. El cuadro clínico incluye trastornos vinculados con la iniciación del movimiento, temblor, rigidez, bradicinesia, posturas alteradas, trastornos de la marcha y del habla y disminución del funcionamiento y la fuerza. La realización de ejercicio desde las primeras etapas de la enfermedad puede favorecer la función física. La rehabilitación de los pacientes con EP tiene como objetivo maximizar la función y disminuir la progresión clínica. Siempre debe evaluarse el cuadro clínico y las necesidades de cada paciente para diseñar un programa apropiado de rehabilitación. La evaluación de las condiciones del hogar y de la necesidad de dispositivos de apoyo resulta fundamental para prevenir las caídas y favorecer los resultados terapéuticos.

En caso de EP pueden aplicarse estrategias indicativas y cognitivas de movimiento y ejercicios para mejorar el equilibrio, la fuerza muscular y la movilidad articular. La corrección de la postura puede lograrse mediante entrenamiento en equilibrio y ejercicios de flexibilidad y estiramiento muscular. La extensión del tronco combinada con ejercicios respiratorios y destinados a mejorar la amplitud del movimiento resulta importante. Las estrategias de entrenamiento en resistencia mejoran tanto la fuerza muscular como la capacidad funcional. La deambulación y la movilidad se ven afectadas debido a la hipoquinesia y a la alteración de la secuencia de movimientos, lo cual puede generar paralización. Esto puede mejorar si se indica en los pacientes que siguen marcas en el piso y aumentan la amplitud de los pasos. Las indicaciones auditivas también pueden resultar beneficiosas en términos de disminución de la paralización y mejoría de la marcha y el equilibrio. Si los pacientes reciben levodopa y presentan efectos adversos asociados con este tratamiento, la aplicación de programas de entrenamiento debe tener lugar durante los períodos on y acompañarse por la adaptación del esquema de dosificación a las necesidades de los pacientes.

Dado que el temblor puede relacionarse con la ansiedad, es importante la utilización de técnicas de relajación y biorretroalimentación. El entrenamiento en la cinta caminadora también resulta útil y mejora la capacidad aeróbica de los pacientes con EP. La repetición de los ejercicios permite suavizar y automatizar los patrones motores con el fin de facilitar la deambulación. El desequilibrio, generado por la afectación de la integración de las señales visuales, vestibulares y somatosensoriales, afecta el control postural y aumenta el riesgo de caídas. El empleo de dispositivos complementarios y las estrategias compensatorias pueden resultar beneficiosos.

Las alteraciones en el discurso son frecuentes en los pacientes con EP. La disartria generalmente se trata mediante el Lee Silverman Voice Treatment, que permite maximizar las actividades fonatoria y respiratoria mediante sesiones diarias de entrenamiento. También es importante tratar los problemas bucales, como el temblor lingual y la rigidez mandibular. La aplicación de técnicas compensatorias, la extensión del cuello durante la deglución y la deglución mediante esfuerzo pueden ser útiles para disminuir el riesgo de aspiración, entre otros beneficios.

Rehabilitación de pacientes con EA

Los pacientes con EA presentan, más allá del deterioro cognitivo y mnésico, deterioro físico, disminución de la masa muscular, riesgo de caídas y disminución de la independencia. La rehabilitación de estos pacientes incluye la aplicación de programas de estimulación visual, auditiva y social, ejercitación grupal y entrenamiento en hábitos de higiene. Los ejercicios de resistencia, movilidad articular y coordinación pueden mejorar la fuerza, la flexibilidad y la agilidad. Esto debe combinarse con entrenamiento cognitivo, ya que la disfunción cognitiva afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes con EA. El entrenamiento en resolución de problemas y la terapia de reminiscencia se encuentran entre las estrategias útiles en estos casos.

En la actualidad se cuenta con dispositivos tecnológicos que pueden asistir a los pacientes con EA y mejorar su funcionamiento físico y su entorno e incluyen, por ejemplo, los ayuda memoria, los detectores ambientales y los sensores de audio. Según lo informado, los sensores infrarrojos para detectar la inmovilidad y las caídas no resultan tan beneficiosos como otros métodos. Es necesario contar con más estudios que permitan crear dispositivos útiles para los pacientes con EA.

Puede concluirse que los pacientes con EA requieren programas integrales de rehabilitación que incluyan estrategias conductuales, emocionales, cognitivas y de estimulación. Esto se debe combinar con planes individualizados de ejercitación física, ya que permitirán retrasar el deterioro. Estas herramientas pueden aplicarse también en los pacientes con demencia que presentan comorbilidad con ACV o EP.

Rehabilitación de los pacientes con ACV

Los pacientes con ACV presentan síntomas como la debilidad y la afectación de la marcha, que disminuyen la actividad, aumentan el gasto de energía y la dependencia y deterioran la calidad de vida. Durante los primeros 3 a 6 meses del ACV se dan las condiciones óptimas para recuperar el movimiento, lo cual indica la necesidad de aplicar programas de rehabilitación lo más temprano posible. La primera etapa posterior al ACV se caracteriza por flacidez y requiere el posicionamiento adecuado de los miembros. Esto permitirá mantener la amplitud del movimiento y la flexibilidad muscular y prevenir contracturas y subluxaciones. Las familias y los cuidadores pueden aprender estrategias para aplicar en los pacientes, como ejercicios y alivio de presiones. La actividad postural puede favorecerse mediante estimulación táctil y propioceptiva.

Una vez alcanzado el estadio sinérgico posterior al ACV, los pacientes ya presentan movimientos voluntarios y tono muscular. En este caso es importante facilitar el movimiento e inhibir el tono muscular anormal. La facilitación neuromuscular propioceptiva y el método Bobath son técnicas que facilitan los potenciales de los miembros hemipléjicos. Su aplicación permite mejorar los reflejos, los patrones de movimiento y el tono muscular, entre otros beneficios. También puede emplearse la terapia física basada en el movimiento, que consiste en la identificación de déficit y la indicación de ejercicios para reconstruir el movimiento y mejorar el funcionamiento cotidiano. Otro método beneficioso es el entrenamiento en tareas repetitivas, que puede mejorar significativamente la función de los miembros inferiores y las actividades cotidianas.

La subluxación del hombro que presentan los pacientes con ACV se vincula con la pérdida del bloqueo pasivo y del apoyo brindado por el deltoides y el manguito rotador. Es fundamental asegurar una posición escapular adecuada, facilitar la contracción muscular y mantener el movimiento. La disminución eficaz y temprana del dolor resulta beneficiosa con el fin de recuperar el funcionamiento del miembro afectado lo más pronto posible.

La isquemia asociada con el ACV puede generar afasias de diferentes tipos que pueden tratarse mediante terapia de entonación melódica y verbalización, entre otras estrategias. La disartria puede mejorar mediante estrategias como la estimulación sensorial, los ejercicios de fortalecimiento de la musculatura bucal y el entrenamiento del patrón articular. Finalmente, la disfagia puede tratarse, en primer lugar, mediante la modificación de las características de los alimentos. Luego, pueden ser útiles estrategias como el posicionamiento de la cabeza, de manera tal que permita disminuir el riesgo de aspiración. Los autores concluyen que los pacientes con ACV deben iniciar un programa de rehabilitación lo más precozmente posible. Sus objetivos cambiarán según el estadio clínico. Es fundamental adecuar el plan terapéutico a las características y necesidades de cada paciente con el fin de recuperar el funcionamiento previo a la enfermedad.

Rehabilitación de los pacientes con enfermedad vestibular

Los mareos son frecuentes en la población anciana, especialmente en las mujeres, y su gravedad aumenta a medida que lo hace la edad. Una de las causas más frecuentes de los mareos es el vértigo posicional paroxístico benigno. Este síntoma se asocia con caídas, que pueden tener consecuencias negativas significativas. Lo antedicho pone de manifiesto la importancia de tratar los pacientes con mareos. En pacientes con déficit vestibular, el movimiento cefálico genera síntomas como los mareos y el desequilibrio.

La rehabilitación vestibular tiene como objetivo generar la situación que induce los síntomas, con el fin de emplear la coordinación de la cabeza, los ojos y el tronco para habituarse a este estado y acelerar los mecanismos de compensación. Las intervenciones aplicadas consisten en estimulación vestibular-visual y propioceptiva. La rehabilitación vestibular se basa en el mecanismo central de neuroplasticidad y los ejercicios aplicados aumentan gradualmente su complejidad. La estrategia está destinada a aumentar la interacción vestibular-visual durante los movimientos cefálicos, mejorar la estabilidad postural y disminuir la sensibilidad de los movimientos cefálicos en entornos visuales diversos. Luego de 2 meses de rehabilitación se observa mejoría sintomática. Los ejercicios aplicados dependerán del cuadro clínico y de los estímulos que generen los síntomas. No obstante, la actividad física es recomendada, ya que previene el deterioro derivado del malestar y el temor que generan los síntomas. Finalmente, se destaca la utilidad de los dispositivos de realidad virtual aplicados recientemente en los programas de rehabilitación de pacientes con enfermedades vestibulares, entre otros.

Ejercicios aplicados en la población anciana

En primer lugar, se recomienda realizar 5 a 10 minutos de precalentamiento, dado que disminuye el daño de los tejidos blandos. Es importante evaluar el riesgo de hipotensión arterial y mareos y la medicación que reciben los pacientes, al igual que los signos vitales durante el ejercicio. La frecuencia de ejercitación debería ser tres veces por semana, ya que de esta forma se mejora la función cardiovascular. No obstante, el acondicionamiento físico requerirá una frecuencia de ejercitación aún mayor. La intensidad de los ejercicios debe aumentar en forma paulatina. La ejercitación grupal puede ser una estrategia adecuada de motivación para el paciente anciano.

Entre las prácticas más recomendadas en esta población se incluye el estiramiento, ya que permite aumentar la flexibilidad y, en consecuencia, prevenir el daño musculoesquelético y las caídas, entre otros beneficios. Los ejercicios de fortalecimiento muscular son beneficiosos para prevenir la atrofia si se efectúan en forma regular. Según la American Heart Association, los pacientes ancianos deberían practicar 8 a 10 series de 10 a 15 repeticiones de ejercicios con bajo nivel de resistencia. Este tipo de entrenamiento debe tener una frecuencia mínima de tres veces por semana si se desea mejorar el funcionamiento cardiovascular.

La caminata es una estrategia aplicable en la población anciana, dado que constituye un ejercicio de intensidad moderada y puede aumentar la fuerza muscular y la flexibilidad, además de mejorar el equilibrio. Este ejercicio aeróbico previene la aterosclerosis y debe practicarse durante 30 minutos por día. Finalmente, a los programas convencionales de rehabilitación se suman intervenciones de aplicación más reciente, como el entrenamiento con plataformas de vibración, la rehabilitación basada en videojuegos y el Tai Chi. Si bien su empleo resultó beneficioso en la población anciana, es necesario contar con estudios que permitan corroborar estos hallazgos.

Conclusión

Los pacientes ancianos con enfermedades neurológicas crónicas pueden obtener beneficios ante la indicación de programas de rehabilitación. Estos beneficios se observan en términos de funcionamiento físico y mental, calidad de vida y recuperación clínica. Cada programa de rehabilitación deberá adaptarse a las necesidades de los pacientes, quienes con frecuencia presentan comorbilidades clínicas como la osteoartritis, la aterosclerosis o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Asimismo, el dolor y la disnea pueden aparecer durante los ejercicios y deberán resolverse más allá de los principios generales de rehabilitación y según las características de cada paciente.

Ref : NEURO, GERIAT.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría - Neurología