Beneficios de la Terapia Cognitivo Conductual en Niños y Adolescentes con Trastorno Obsesivo Compulsivo

• AUTOR : Franklin M, Sapyta J, March J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Cognitive Behavior Therapy Augmentation of Pharmacotherapy in Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder
• CITA : JAMA 306(11):1224-1232, Sep 2011
• MICRO : El trastorno obsesivo compulsivo puede tener lugar en niños y adolescentes y, generalmente, se trata mediante el empleo de inhibidores de la recaptación de serotonina. La aplicación de estrategias de terapia cognitivo conductual combinada con dicho tratamiento resulta beneficiosa.

Introducción y objetivos

El tratamiento de los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) incluye la farmacoterapia, la terapia cognitivo conductual (TCC) o ambas estrategias combinadas. Los fármacos más empleados son los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS), en tanto que la técnica de TCC recomendada es la exposición y prevención de la respuesta (EPR). En estudios realizados en pacientes adultos con TOC, se informó la eficacia de combinar la farmacoterapia y la EPR. Dicha estrategia no fue evaluada en pacientes más jóvenes. Los autores del presente estudio crearon un protocolo breve e integrado para aplicar en la práctica clínica a los niños y adolescentes con TOC. Dicho protocolo incluye estrategias farmacológicas y de TCC.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar el efecto de la TCC como complemento de la farmacoterapia con IRS. Se propuso que la aplicación de un protocolo completo de TCC combinado con farmacoterapia podría ser superior en comparación con la aplicación de pautas de TCC combinada con farmacoterapia o de farmacoterapia aislada. Además, los autores sugirieron que la aplicación de pautas de TCC combinada con farmacoterapia parece ser superior en comparación con la farmacoterapia aislada. 

Pacientes y métodos

El estudio tuvo una duración de 12 semanas y fue aleatorizado, controlado y de grupos paralelos. Se llevó a cabo en tres sitios de investigación. Incluyó tres grupos terapéuticos caracterizados por la farmacoterapia aislada, la farmacoterapia combinada con pautas de TCC o la farmacoterapia combinada con TCC. Los grupos fueron evaluados cada 4 semanas.

Participaron pacientes ambulatorios de 7 a 17 años con TOC que recibían ISR y presentaban respuesta parcial y síntomas residuales objetivados mediante la Children’s Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (CYBOCS). La selección de pacientes se realizó mediante una serie de entrevistas durante las cuales se aplicaron la CYBOCS y la Anxiety Disorders Interview Scale for Children con el fin de evaluar el cuadro clínico y las comorbilidades. Los pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir una de las 3 estrategias terapéuticas descritas con anterioridad. En dicho proceso se tuvieron en cuenta factores como la edad menor o mayor de 12 años y la gravedad del cuadro clínico según el resultado de la escala Clinical Global Impression-Severity (CGI-S).

El tratamiento farmacológico consistió en la administración de terapia de mantenimiento con un IRS. La dosis se ajustó según la tolerabilidad del tratamiento. El protocolo de TCC consistió en 14 sesiones de 1 hora de duración durante un lapso de 12 semanas. Las estrategias administradas incluyeron la psicoeducación, el entrenamiento cognitivo, la exposición gradual a situaciones clasificadas de acuerdo con el nivel de ansiedad que generan y la EPR. La psicoeducación tuvo lugar durante las semanas 1 a 4, en tanto que la EPR se aplicó entre las semanas 5 a 12. Las pautas de TCC fueron brindadas por el médico tratante e incluyeron psicoeducación, clasificación de estímulos según el nivel de ansiedad generado, identificación de blancos para la EPR y tareas para realizar en el hogar guiadas mediante 2 entrevistas telefónicas breves. En este caso no se incluyeron la EPR asistida por el terapeuta, la exposición imaginaria o las sesiones de orientación con los padres de los pacientes.

Los parámetros de evaluación empleados fueron la Anxiety Disorders Interview Scale for Children, la CYBOCS y la National Institute of Mental Health-Global Obsessive-Compulsive Scale (NIMH-GOCS). Asimismo, se evaluaron parámetros demográficos y antecedentes clínicos y se aplicó la Clinical Global Impression-Severity Scale. La respuesta al tratamiento se definió ante una disminución del 30% o mayor del puntaje de la CYBOCS. Para evaluar los eventos adversos del tratamiento con IRS se aplicó la Pediatric Adverse Event Rating Scale.

Resultados

Un total de 124 pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria, el 95.2% de los cuales completó al menos una evaluación posterior. El tratamiento agudo fue completado por el 81.5% de los pacientes. La probabilidad de interrupción fue mayor entre los pacientes que recibieron monoterapia con IRS. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la edad menor o mayor de 12 años, aunque los grupos tratados mediante IRS y TCC incluyeron a pacientes más jóvenes en comparación con el grupo que recibió monoterapia con IRS.

Todos los pacientes recibían tratamiento con IRS, el cual tuvo una duración media de 74.9 semanas antes del inicio del estudio. En la mayoría de los casos, no se registraron antecedentes de otros tratamientos con IRS. Las sustancias empleadas más frecuentemente en forma concomitante a los IRS fueron los estimulantes, administrados debido a la presencia de trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Luego de 12 semanas, el 68.6%, 34% y 30% de los pacientes que recibieron IRS combinados con el protocolo de TCC, con las pautas de TCC o como monoterapia alcanzaron la respuesta al tratamiento, respectivamente. Las diferencias entre el primer grupo y los grupos restantes fueron significativas. Dichos resultados no difirieron según la edad de los pacientes o el lugar de tratamiento. La magnitud de efecto asociada con el tratamiento de acuerdo con el puntaje de la CYBOCS obtenido en la semana 12 fue 0.85 y 0.16 al comparar la aplicación del protocolo o de las pautas de TCC frente a la monoterapia con IRS, respectivamente. Estos resultados se correspondieron con una magnitud de efecto elevada y baja, respectivamente.

La realización de un análisis post hoc en el cual se consideraron los resultados correspondientes a los pacientes que suspendieron el tratamiento y recibieron abordajes alternativos arrojó resultados similares a los encontrados en el análisis principal. Concretamente, la combinación del protocolo de TCC y los IRS fue superior en comparación con las demás estrategias, en tanto que la monoterapia con IRS o la combinación de IRS con pautas de TCC no difirieron significativamente entre sí. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la tolerabilidad del tratamiento. Tampoco se presentaron eventos adversos graves relacionados con el tratamiento.

Discusión

Los resultados obtenidos permitieron apreciar los beneficios de la combinación entre la TCC y la terapia de mantenimiento con IRS en niños y adolescentes con TOC. Dichos beneficios tuvieron lugar aun en ausencia de respuesta completa a los IRS. La aplicación de pautas de TCC combinadas con la administración de IRS no difirió significativamente en comparación con la monoterapia con IRS. Esto podría vincularse con la duración breve de la TCC, el nivel inferior de contacto con el profesional ante la aplicación de pautas de TCC en comparación con la aplicación del protocolo de TCC o la omisión de componentes, como la exposición durante las sesiones, entre otras cuestiones.

La integridad inadecuada del tratamiento es un factor por destacar, que no se evaluó en el presente estudio. Los autores señalan que, si bien en el POTS II se comparó el tratamiento aplicado por un solo profesional frente a la participación de dos profesionales, no se informaron pautas de manejo del TOC pediátrico. Se sugiere que la aplicación de TCC y la administración de tratamiento farmacológico por parte de un mismo psiquiatra es una opción viable. La inclusión de una muestra heterogénea de pacientes tuvo la finalidad de llevar a cabo una evaluación que reflejara la práctica clínica habitual y permitiera la generalización de los resultados.

Conclusiones

Los resultados del POTS coinciden con lo informado en estudios anteriores respecto de la utilidad de la EPR para el tratamiento de los pacientes con TOC. Es importante que la TCC sea aplicada en el ámbito de la psiquiatría infantojuvenil con el fin de lograr un mejor tratamiento de los niños con TOC. La generalización de la TCC podría llevarse a cabo mediante la elaboración de un protocolo y su disponibilidad en diferentes ámbitos. Los autores concluyen que es necesario contar con investigaciones que permitan la creación, evaluación y comparación de diferentes protocolos de TCC en la práctica clínica.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría