Beneficios y Riesgos de la Polimedicación con Antipsicóticos en la Esquizofrenia

• AUTOR : Barnes T, Paton C
• TITULO ORIGINAL : Antipsychotic Polypharmacy in Schizophrenia: Benefits and Risks
• CITA : CNS Drugs 25(5):383-399, 2011
• MICRO : Los autores comentan las recomendaciones vigentes sobre las terapias combinadas para los pacientes con esquizofrenia.

Los riesgos de la polimedicación antipsicótica

Algunos de los problemas relacionados con la prescripción de antipsicóticos combinados incluyen el riesgo de incumplimiento con el tratamiento, los problemas asociados con un régimen más complicado, y un mayor índice de efectos adversos. La combinación de antipsicóticos es un factor importante que contribuye a la utilización de altas dosis de fármacos, aunque el valor terapéutico de esta estrategia sigue siendo incierto, y no existen pruebas convincentes de que las dosis de medicación antipsicótica por encima del rango aprobado brinden alguna ventaja en el tratamiento.

El mayor riesgo de efectos adversos que se asocia con los antipsicóticos combinados incluye problemas relacionados con la dosis, como los efectos adversos extrapiramidales. Los antipsicóticos combinados también pueden aumentar el riesgo de trastornos metabólicos e, incluso, ciertos informes sugieren un posible aumento de la mortalidad. Además, algunos datos indican que la polimedicación antipsicótica puede estar asociada con la aparición de déficits neurocognitivos. Sin embargo, la magnitud de la carga de reacciones adversas solo puede ser evaluada clínicamente mediante una investigación sistemática, lo cual no es parte de la práctica habitual para una gran proporción de pacientes con esquizofrenia establecida.

En este artículo, los autores examinaron la información acerca de los daños resultantes del uso de antipsicóticos combinados, la justificación clínica de esta práctica y la eficacia de las estrategias para reducir su prevalencia.

Razones para indicar una combinación de antipsicóticos

Las justificaciones para las combinaciones farmacológicas de antipsicóticos incluyen la búsqueda de lograr un mayor potencial terapéutico mediante la optimización de la ocupación de los receptores de dopamina D2, o de producir actividad por medio de una gama más amplia de receptores. Además, es posible que los médicos tratantes quieran atacar un síntoma en particular, como la inestabilidad afectiva, la ansiedad o el insomnio; controlar algunos síntomas complejos, como la agresión persistente; o, incluso, estén preocupados por el riesgo de que aparezca un efecto adverso específico con la monoterapia antipsicótica prescrita, por lo que, en lugar de aumentar la dosis para lograr una mayor respuesta terapéutica, optan por añadir otro antipsicótico con un bajo riesgo para ese efecto adverso; o, a veces, en un intento de contrarrestar un efecto adverso particular de la primera medicación empleada indican un segundo fármaco.

Las combinaciones de antipsicóticos se prescriben con frecuencia con el fin de obtener un mayor efecto terapéutico cuando la respuesta a la monoterapia antipsicótica ha sido menor que la esperada. Por ejemplo, para el tratamiento de un paciente esquizofrénico poco sensible a la medicación, muchos psiquiatras optan por combinar dos antipsicóticos en lugar de indicar clozapina. Además, los pacientes pueden recibir más de un antipsicótico durante la etapa de transición de un cambio de un antipsicótico a otro, cuando se superponen los ajustes de dosis de ambos fármacos.

Otra razón común para la polimedicación antipsicótica es la prescripción de un segundo fármaco antipsicótico «por demanda», por lo general para controlar ciertas alteraciones conductuales. Si bien esto puede considerarse una estrategia a corto plazo, a veces se traduce en una indicación adyuvante permanente a largo plazo.

El uso de medicación antipsicótica por demanda es una práctica clínica integrada, con cierta falta de claridad con respecto a la responsabilidad individual al iniciar, revisar, administrar y supervisar la respuesta a dicha medicación y sus efectos adversos.

En el Reino Unido, la mayoría de los pacientes que son atendidos por los servicios forenses tienen un diagnóstico de esquizofrenia acompañado con frecuencia por un historial de graves actos de violencia o una tendencia hacia estos. Una prioridad clínica en el manejo de estos pacientes es reducir el riesgo de violencia hacia el futuro. La información científica que atañe al manejo farmacológico de la agresión persistente es débil. El antipsicótico con mejores datos de un efecto contra la hostilidad es la clozapina.

Recomendaciones de los lineamientos vigentes

Las directrices que abordan el manejo farmacológico de la esquizofrenia generalmente reconocen que faltan datos fidedignos para apoyar el uso rutinario de los antipsicóticos combinados. Algunos autores han manifestado claramente que deben evitarse los antipsicóticos combinados, pero otros no opinan así, y algunos han evitado hacer recomendaciones en esta área. Otros investigadores han reconocido que las combinaciones pueden justificarse en ciertas circunstancias clínicas específicas. Por lo tanto, no existe una recomendación clara en este sentido.

La polimedicación antipsicótica en la práctica clínica

A pesar de las recomendaciones para evitar la polimedicación antipsicótica, y de la falta de una justificación farmacológica convincente, la prescripción de antipsicóticos combinados continúa siendo una práctica común y generalizada. Datos de los EE.UU. sugieren que desde la introducción de los antipsicóticos de segunda generación, se ha visto un aumento aparente de la prescripción de antipsicóticos acompañado por un aumento significativo en la prevalencia de la polimedicación antipsicótica de segunda generación. Una encuesta de más de 3 000 pacientes adultos en situación aguda reveló que el 12.5% había recibido más de un antipsicótico de segunda generación.

Diferentes encuestas realizadas a nivel internacional revelan una variación en la prevalencia de la prescripción de antipsicóticos combinados a través de las distintas poblaciones de pacientes, y en todos los países, dependiendo, probablemente, de la disponibilidad y los costos de los fármacos antipsicóticos, así como de la práctica y la cultura local, y la experiencia clínica del profesional y su conocimiento de la psicofarmacología. Se han observado asociaciones clínicas con la prescripción de un régimen de polimedicación antipsicótica, como ser un mayor uso de fármacos anticolinérgicos, el sexo masculino, un menor control de los síntomas y períodos de internación más prolongados; pero no se logró comprobar si alguno de estos parámetros se debe considerar como un factor de riesgo o simplemente constituyen marcadores de una enfermedad más crónica o más grave.

 

Cómo cambiar la poliprescripción en la práctica médica

Mientras que para algunos pacientes la indicación de antipsicóticos combinados tiene una base racional, para otros su uso es menos defendible desde una perspectiva basada en la evidencia. Para modificar las costumbres de prescripción de antipsicóticos puede ser necesario implementar intervenciones sistemáticas basadas en la práctica, que incluyen elementos tales como algoritmos de tratamiento, las visitas de extensión educativa, recordatorios electrónicos y manuales, evaluaciones estandarizadas de los síntomas y los efectos adversos, y también intervenciones dirigidas, basadas en el conocimiento de los obstáculos locales para el cambio. Este tipo de intervenciones multifacéticas y complejas parece ser el método más eficaz para lograr mejorías en la práctica profesional.

Asimismo, el uso de medicación antipsicótica por demanda es una costumbre de larga data en muchos servicios clínicos, y que a menudo persiste sin una evaluación sistemática de los riesgos y beneficios de su uso. Como tal, parece ser un hábito relativamente resistente al cambio, al menos cuando se trata de intervenciones educativas sencillas. Algunas estrategias útiles para erradicar las prescripciones por demanda podrían ser el establecimiento de normas de prescripción, el uso de dosis inmediatas y la revisión obligatoria de la medicación por demanda llevada a cabo por personal con habilidades especiales en el manejo de la conducta y con conocimientos psicofarmacológicos adecuados.

Conclusiones

La polimedicación antipsicótica se receta comúnmente por períodos prolongados en pacientes con esquizofrenia establecida, a pesar de que en la mayoría de los lineamientos basados en la evidencia se recomienda tomar esta opción como una estrategia de último recurso para los individuos psicóticos que no responden a la monoterapia.

Las indicaciones de politerapia suelen darse, en gran medida, cuando persisten los trastornos del comportamiento. También se encuentran en los pacientes en período de transición, mientras se cambia de un antipsicótico a otro. En el resto de los casos, es probable que las combinaciones variadas de antipsicóticos constituyan intentos de lograr una mayor respuesta terapéutica.

Una vez indicada la terapia antipsicótica combinada, debe llevarse a cabo una supervisión clínica adecuada del sujeto, y revisar regularmente la respuesta del paciente al régimen de fármacos indicados, con ajustes de dosis en relación con los efectos adversos y el alivio de los síntomas. La combinación, en dosis óptimas, solo se debe continuar si los beneficios son clínicamente relevantes y superan claramente los efectos adversos, siempre después de un examen adecuado que evalúe la dosis empleada, la duración del tratamiento y la adhesión del paciente.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría