Beneficios y Riesgos del Tratamiento con Corticoides por Vía Oral Iniciado por los Padres en Niños Con Sibilancias Intermitentes

• AUTOR : Vuillermin PJ, Robertson CF y South M
• TITULO ORIGINAL : Parent-Initiated Oral Corticosteroid Therapy for Intermittent Wheezing Illnesses in Children: Systematic Review
• CITA : Journal of Paediatrics and Child Health 43(6):438-442, Jun 2007
• MICRO : La información actual respecto del beneficio del tratamiento con corticoides por vía oral iniciado por los padres en los niños con sibilancias intermitentes es limitada y no decisiva.

Introducción

Las enfermedades que cursan con sibilancias intermitentes en los niños, que comprenden aquellas secundarias a cuadros virales y el asma, constituyen uno de los principales motivos de consulta en los departamentos de emergencia y de internaciones en todo el mundo.

Después de los 12 meses hay 2 grupos distintivos de enfermedades con sibilancias intermitentes en la infancia: por un lado, los episodios de sibilancias leves en asociación con infecciones virales, en general sin factores de riesgo para sensibilización atópica y que se vuelven asintomáticos aproximadamente a los 6 años (sibilancias asociadas con cuadros virales); por el otro, sibilancias intermitentes, atopía, hiperreactividad de la vía aérea a diversos estímulos y probabilidad de presentar episodios de sibilancias después de la etapa preescolar (asma atópica). No hay marcadores que permitan distinguir de modo preciso entre las sibilancias asociadas con cuadros virales y el asma atópica.

La terapia con corticoides por vía oral (CVO) es efectiva en el tratamiento del asma agudo en los niños. Las normas de tratamiento internacionales de asma recomiendan comenzar con la terapia con CVO lo más pronto posible en un episodio de asma aguda. En los algoritmos terapéuticos se describe el papel de la terapia con CVO iniciada por los padres (CVOIP) y los planes de tratamiento escritos para ellos, pero no recomiendan explícitamente que los padres sean instruidos para comenzar la terapia con CVO en forma independiente, antes de la consulta médica. Muchos de los beneficios clínicos de los CVO en el tratamiento de las enfermedades con sibilancias intermitentes comienzan entre 1-3 horas después de su administración, con lo cual la estrategia CVOIP parece ser una opción efectiva. Sin embargo, hay 2 limitaciones para esta teoría: primero, muchos de los episodios de sibilancias agudas son muy leves para justificar la terapia con CVO; segundo, el comienzo del tratamiento por parte de los padres requiere de su capacidad para hacer una evaluación adecuada del estado clínico de sus hijos y hay diversos estudios que demostraron que aquéllos tienen dificultad para hacerla. Es importante destacar que la implementación de la estrategia CVOIP posiblemente resulte en la administración más frecuente de CVO en los niños con sibilancias intermitentes, con posibles consecuencias sobre el crecimiento, riesgo de osteoporosis y otros efectos adversos indeseados.

Los objetivos de esta reseña sistemática fueron evaluar los beneficios y los riesgos de los CVOIP en el tratamiento de las enfermedades con sibilancias intermitentes en los niños, basados en ensayos clínicos aleatorizados. Además, se realizó un análisis de subgrupo para evaluar el papel de los CVOIP en los niños con factores asociados significativamente con el diagnóstico de asma atópica, principalmente eccema, antecedentes de asma en familiares de primer grado y la edad.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en el registro especializado de Cochrane (Cochrane Airways Group Specialised Register) de los ensayos sobre asma, que comprende las bases de datos Cochrane Controlled Trials Register (Central), MEDLINE, EMBASE y CINAHL, hasta noviembre de 2005. También se realizó una búsqueda en LILACS, Web of Science y Dissertation Abstracts y se revisaron manualmente las revistas especializadas en enfermedades respiratorias. Por último, se contactó a los expertos y se analizaron las referencias bibliográficas. Sólo se incluyeron los ensayos controlados y aleatorizados en los cuales la terapia con CVOIP se comparó con placebo, otras drogas o combinaciones de fármacos.

Los participantes fueron niños entre 1-18 años con sibilancias intermitentes, definidas como episodios previos de sibilancias leves. El reclutamiento se llevó a cabo en cualquier ámbito: departamento de emergencias, unidad de observación, internación, consultorio externo, comunidad.

Dos de los autores revisaron de manera independiente la búsqueda bibliográfica para identificar los artículos pertinentes y proceder a su análisis. Dos de los investigadores también evaluaron de manera independiente la calidad de los estudios. La extracción de los datos se realizó con un modelo estándar en forma independiente y las desavenencias se resolvieron por consenso.

El criterio principal de valoración fue el ingreso hospitalario por enfermedad sibilante, en tanto que los criterios secundarios comprendieron la consulta de urgencia por sibilancias, los puntajes de síntomas, el uso de broncodilatadores y la sustitución de la medicación de estudio por un CVO.

En cuanto a la metodología estadística, no fue posible el análisis conjunto debido a la heterogeneidad clínica de los estudios incluidos. Para las variables dicotómicas, las estadísticas se expresaron como cocientes de posibilidades (odds ratios), con intervalos de confianza del 95% (IC). Para las variables continuas, los datos se informaron como medias, con los IC.

Resultados

De las 596 citas originales encontradas en la búsqueda inicial, se incluyeron 2 ensayos clínicos aleatorizados (303 participantes). Uno de los estudios, realizado en Baltimore, EE.UU., tuvo un diseño aleatorizado, controlado con placebo, cruzado e incluyó 86 niños entre 2 y 14 años con asma. Los participantes fueron evaluados durante un período predeterminado de 12 meses: 6 meses de prednisolona (2 mg/kg en una única dosis) en comparación con placebo, durante el mismo lapso. El diseño fue cruzado y el análisis pareado, de modo que cada uno de los 78 participantes que completaron el ensayo se comparó con sí mismo. Todos los niños que completaron el estudio fueron incluidos en el análisis, independientemente de si presentaron 1, múltiples o ningún episodio de sibilancias agudas. Se llevó a cabo un análisis secundario, restringido a los participantes que tuvieron 1 o más episodios de asma aguda tratados con la medicación en estudio. Sin embargo, los investigadores no pudieron determinar el método del análisis secundario u obtener los datos crudos.

El otro ensayo, proveniente de Leicester, Reino Unido, fue aleatorizado, controlado con placebo y de grupos paralelos, e incluyó 217 niños de 1 a 5 años con antecedentes de internaciones por sibilancias secundarias a cuadros virales. El período de observación no se predeterminó y varió entre varios meses a más de 3 años. La intervención consistió en la administración, por parte de los padres, de 20 mg de prednisolona 1 vez por día durante 5 días (n = 52) y el grupo control, en el que se suministró placebo (n = 69). El análisis se restringió sólo a los participantes que presentaron un episodio de sibilancias que resultó en que los padres iniciaran el tratamiento con la droga en estudio y que hubiesen completado el diario de síntomas.

El grado de heterogeneidad clínica entre los estudios impidió la realización de un metaanálisis. Además, no fue posible la obtención de los datos requeridos del ensayo de Baltimore para expresar los resultados en la forma planificada.

Ambos estudios tuvieron una elevada calidad metodológica y recibieron un puntaje Jadad de 5. Sin embargo, ninguno comprendió un análisis por intención de tratar. En los estudios incluidos sólo se registraron 24 internaciones. En ambos ensayos se verificó una tendencia estadísticamente no significativa hacia el aumento de las internaciones con relación al tratamiento con prednisolona en comparación con placebo.

En el estudio de Baltimore se produjo un incremento sustancial en el número de consultas médicas no programadas durante el período en que los participantes recibieron prednisolona en comparación con placebo. Los datos referentes a las consultas médicas ambulatorias no se registraron en el estudio de Leicester.

Los datos referidos a los síntomas no se informaron en el ensayo de Baltimore, en tanto que los autores del estudio de Leicester comunicaron que no hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la media del puntaje de síntomas diarios o nocturnos.

No se registró información sobre el uso de broncodilatadores en el estudio de Baltimore y, en el ensayo de Leicester, la utilización de salbutamol no difirió entre ambos grupos terapéuticos.

El estudio de Baltimore no mostró diferencias en la media del número de días de internación por paciente durante el período de tratamiento con prednisolona en comparación con placebo, mientras que en el efectuado en Leicester no se brindó información sobre la duración de las estadías hospitalarias.

Los datos sobre la sustitución de la medicación de estudio no se registraron en el ensayo de Baltimore, en tanto que en el de Leicester no hubo diferencias en la tasa de sustitución de la medicación de estudio con un CVO entre los grupos de tratamiento.

El ensayo de Baltimore incluyó datos sobre un amplio rango de efectos adversos asociados con la administración de prednisolona en comparación con placebo (náuseas, vómitos, cefaleas, mal comportamiento, risa o llanto y erupción cutánea). La frecuencia de cada una de estas reacciones adversas fue similar durante ambos períodos. En el estudio de Leicester no se registraron los datos sobre los potenciales efectos adversos.

En cuanto al análisis de subgrupo, no se contó con datos para poder efectuarlo. Sin embargo, los autores del ensayo de Baltimore repitieron el análisis de las consultas médicas no programadas separadamente para los niños de 5 años o menos y para aquellos de 6 años o más. No se informó el número de niños en cada uno de estos 2 grupos de edad. Para los niños de 5 años o menos, más episodios de sibilancias resultaron en más consultas médicas no programadas, de forma significativa, durante los 6 meses en que la medicación de estudio fue prednisolona en comparación con placebo (p = 0.009). En los pacientes de 6 años o más, no se observaron diferencias en el número o porcentaje de episodios de sibilancias que resultaron en consultas médicas no programadas.

Discusión y conclusión

Según los autores, esta reseña sistemática indicó que el número limitado de datos publicados disponible no mostró un beneficio en las internaciones, consultas médicas no programadas, puntajes de síntomas o uso de broncodilatadores con la terapia con CVOIP en comparación con placebo en los niños con sibilancias intermitentes. Es más, según datos provenientes de uno de los estudios, la intervención con CVOIP incrementó las consultas médicas, al menos en niños en edad preescolar. La información incluida fue insuficiente para realizar los análisis de subgrupo planificados.

En conclusión, la información actual es limitada y no decisiva respecto del beneficio de los CVOIP en el tratamiento de las enfermedades con sibilancias intermitentes en los niños. Los CVO desempeñan un papel claramente definido en la terapia del asma aguda en el ámbito hospitalario. Los autores sugieren recomendar los CVOIP cuando el niño tiene antecedentes de asma grave y cuando los padres son capaces de evaluar la gravedad del asma; sin embargo, no se recomienda la implementación masiva de la estrategia CVOIP hasta que puedan establecerse claramente los riesgos y beneficios. Es necesaria la realización de estudios amplios para evaluar el papel de los CVOIP, en especial en ciertos subgrupos que pueden responder de manera más favorable a la terapia corticoidea, como los niños con factores de riesgo de asma atópica, enfermedad más grave y en edad escolar.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología - Pediatría