Beta Bloqueantes en Pacientes con Claudicación Intermitente

• TITULO : Beta Bloqueantes en Pacientes con Claudicación Intermitente
• AUTOR : Espinola-Klein C, Weisser G, Munzel T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Beta-Blockers in Patients with Intermittent Claudication and Arterial Hypertension: Results from the Nebivolol or Metoprolol in Arterial Occlusive Disease Trial
• CITA : Hypertension 58(2):148-154, Ago 2011
• MICRO : En este estudio aleatorizado se demostró que tanto el nebivolol como el metoprolol son seguros y mejoran los parámetros de la claudicación intermitente; además, el primero incrementa la distancia caminada sin dolor.

Introducción

Los eventos cardiovasculares determinan el pronóstico en los pacientes con arteriopatía periférica (AP), en tanto que el tratamiento con beta bloqueantes (betaB) reduce el riesgo de que estos aparezcan. Sin embargo, estos fármacos podrían asociarse con efectos adversos dadas sus propiedades sobre el tono de los vasos de sangre. Se estima que el riesgo de administrarlos es elevado en pacientes con isquemia grave de un miembro y se ha informado que en aquellos con AP estable los betaB empeoran la calidad de vida, la capacidad funcional y los síntomas clínicos. No obstante, otros estudios no hallaron efectos negativos de los betaB en pacientes con AP y en varios metanálisis no se encontró una relación entre el uso de estos fármacos y la disminución de la distancia caminada en pacientes con claudicación intermitente. Debido a esto, al momento del presente estudio (2011) se recomendaba el uso de betaB en casos de enfermedad coronaria.

El carvedilol y el nebivolol son betaB nuevos, con propiedades vasodilatadoras, que parecen tener una ventaja sobre sus antecesores. Por ejemplo, el nebivolol provoca vasodilatación mediante un mecanismo dependiente del óxido nítrico (NO), lo que proporciona una ventaja agregada en pacientes con AP y disfunción endotelial.

El impacto de los betaB en la AP fue evaluado en pocos trabajos; en su mayoría, con un número reducido de pacientes y con tiempos cortos de seguimiento. Tampoco se compararon los fármacos con propiedades vasodilatadores con aquellos que no las tienen. Al respecto, el objetivo principal de los autores fue evaluar los efectos y la tolerabilidad del nebivolol, un beta1bloqueante selectivo, con propiedades vasodilatadoras, en comparación con los del metoprolol, también beta1 bloqueante selectivo, sin efecto vasodilatador, en pacientes con AP.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio prospectivo, aleatorizado, a doble ciego y en un único centro. Se seleccionaron pacientes hipertensos, con claudicación intermitente de más de 6 meses de duración y un valor de índice tobillo-brazo (ITB) menor de 0.9.

Los criterios de exclusión fueron la edad fértil en las mujeres; la isquemia grave de los miembros inferiores con dolor en reposo, úlceras o gangrena; alguna comorbilidad que limitara la capacidad funcional; las contraindicaciones para el uso de betaB; la insuficiencia cardíaca no tratada o descompensada; la hiperreactividad bronquial; la acidosis metabólica; un feocromocitoma; el tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa o con simpaticomiméticos; el infarto agudo de miocardio en los 6 meses previos; el hipertiroidismo; la diabetes mellitus no controlada; los cambios recientes en el tratamiento con fármacos que alteren la función endotelial y la terapia previa con nebivolol.

Los pacientes fueron aleatorizados para recibir 5 mg diarios de nebivolol o 95 mg diarios de metoprolol. En diferentes visitas se controló la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la capacidad funcional, el ITB, la función endotelial y la calidad de vida. También se evaluó la presencia de eventos adversos.

La distancia de claudicación inicial (DCI) y la distancia de claudicación máxima (DCM) se midieron con una cinta sinfín en la que los sujetos caminaron a una velocidad constante. La calidad de vida se analizó mediante un cuestionario validado. La dilatación mediada por el flujo (DMF) dependiente del endotelio se midió con ecografía con determinaciones del diámetro de la arteria braquial, antes y después de inducir hiperemia; también se determinó la dilatación mediada por nitroglicerina sublingual.

Para el análisis estadístico se calculó un tamaño de muestra para obtener un poder del 80% para detectar una diferencia del 2% en la DMF. Se utilizó una prueba de análisis de la varianza en el caso de variables continuas y la prueba de chi al cuadrado para las variables categóricas. Se estimó como significativo un valor de p menor de 0.05.

Resultados

Para participar en el estudio fueron evaluados 200 pacientes con AP e hipertensión arterial. Una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión fueron seleccionados 128 para el análisis que, a su vez, fueron aleatorizados para recibir metoprolol o nebivolol. La duración promedio de la hipertensión arterial y de la claudicación intermitente había sido de 9.0 ± 9.1 años y de 8.1 ± 6.7 años, respectivamente. En total, el 47.7% de los sujetos recibía betaB previamente. No se hallaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a los datos demográficos y clínicos.

El ITB fue similar entre los dos grupos de tratamiento al inicio y mejoró con la terapia, aunque sin diferencias significativas entre ambos. Tampoco se hallaron diferencias al comienzo en la DCI; no obstante, con el tratamiento, este parámetro aumentó de manera significativa con el nebivolol, mientras que con el metoprolol también se incrementó, pero de manera no significativa. La DCM aumentó significativamente en ambos grupos. La evaluación general de la calidad de vida no arrojó diferencias con ninguno de los tratamientos. La DMF fue similar en ambos grupos al inicio. Con el tratamiento, los valores no variaron con respecto a los basales ni hubo diferencias entre los grupos. Tampoco se observaron diferencias a nivel de la dilatación mediada por nitroglicerina. La presión arterial no difirió entre los grupos al comienzo y disminuyó de manera significativa en ambos grupos de tratamiento, aunque sin diferencias significativas entre ellos.

Durante el seguimiento se llevó a cabo una angioplastia de miembros inferiores en 7 pacientes. Para evaluar si esta intervención modificó los resultados se realizó un análisis de subgrupos que excluyó a estos participantes. Los resultados finales del estudio no se vieron modificados al excluir a los sujetos sometidos a angioplastia.

Se detectaron efectos adversos en el 14.1% de los pacientes; en el 5.5% debió suspenderse el tratamiento, sin diferencias significativas entre los grupos. En 12 pacientes se interrumpió precozmente el estudio: en 4 casos por fallecimiento por causas ajenas al tratamiento, 4 sujetos retiraron su consentimiento para participar y 4 participantes debieron comenzar a recibir fármacos no permitidos en el protocolo por sus efectos sobre el endotelio.

Discusión

En el presente estudio se evaluó el efecto de dos beta1 bloqueantes selectivos en los pacientes con AP: el nebivolol, que ejerce acción vasodilatadora mediada por el NO, y el metoprolol, que no produce vasodilatación. En ambos grupos de estudio se comprobó la mejoría del ITB, en tanto que en el grupo de nebivolol también se incrementó la distancia caminada sin dolor. No obstante, no se detectaron efectos sobre la DMF con ninguno de los tratamientos.

El hallazgo más importante de este estudio fue el cambio de la concepción habitual que señala que los betaB pueden perjudicar a los pacientes con AP, ya que en ambos grupos mejoró el ITB y la distancia caminada. Los investigadores destacan que solo el tratamiento con nebivolol mejoró de manera significativa la DCI, incluso al no tener en cuenta a los pacientes sometidos a angioplastia.

El mecanismo de mejoría en el caso del nebivolol parece ser la vasodilatación mediada por NO, pero la causa de la mejoría con el metoprolol es menos clara. De todas maneras, los resultados de este estudio sugirieron que los betaB mejoran los parámetros clínicos de la AP, en vez de empeorarlos como se consideraba previamente.

Aunque se estimaba que el nebivolol tendría un efecto más pronunciado sobre la presión arterial, debido a sus propiedades vasodilatadoras, en este estudio no se hallaron diferencias con el metoprolol. Esto pudo deberse a varias causas, como la disfunción endotelial de los pacientes o el uso concomitante de otros vasodilatadores.

Según indican los autores, las limitaciones de este estudio fueron la falta de un grupo placebo, el posible sesgo debido a la motivación de los pacientes al evaluar la distancia caminada, y la diferencia, si bien significativa, de pequeña magnitud del ITB. De todas maneras, es un parámetro objetivo, que sugiere que el tratamiento con betaB mejora la perfusión periférica en pacientes con AP

Conclusión

El presente fue el primer estudio que comparó a un betaB vasodilatador con otro sin propiedades vasodilatadoras en pacientes con AP. Se halló una mejoría significativa tanto del ITB como de la DCI con ambos, aunque sin diferencias sustanciales entre ellos. En conclusión, el uso de betaB en pacientes con AP e hipertensión arterial parece seguro. Además, se detectaron posibles ventajas del nebivolol que deben investigarse con mayor profundidad.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología