Biofilms de Vaginosis Bacteriana

• TITULO : Biofilms de Vaginosis Bacteriana
• AUTOR : Machado D, Castro J, Cerca N y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Bacterial Vaginosis Biofilms: Challenges to Current Therapies and Emerging Solutions
• CITA : Frontiers in Microbiology 6(1528), Ene 2016
• MICRO : Las terapias para la vaginosis bacteriana aprobadas en la actualidad no son suficientes para tratar este trastorno. Los tratamientos dirigidos contra las interacciones complejas dentro de los biofilms podrían reducir la alta tasa de recidiva asociada con esta vaginosis.

Introducción

La microflora vaginal saludable suele estar compuesta fundamentalmente por lactobacilos (principalmente las especies crispatus, iners, gasseri y jensenii) y, en menor medida, microbios como Gardnerella vaginalis, enterococos y Prevotella. Los primeros bacilos tienen una función importante en el mantenimiento de la salud del tracto genital femenino y la prevención de las infecciones genitourinarias. La vaginosis bacteriana es la infección vaginal más frecuente en mujeres en edad reproductiva, y representa el 60% de las infecciones vulvovaginales; este trastorno se asoció con algunos problemas de salud importantes, como el parto pretérmino, los abortos espontáneos, la enfermedad pelviana inflamatoria, la endometritis y el mayor riesgo de contagio de infecciones de transmisión sexual (ITS). Clínicamente los signos característicos de la vaginosis bacteriana son el flujo vaginal abundante y el olor desagradable, pero en algunas mujeres esta infección es asintomática. En estudios microbiológicos se suele observar alteraciones importantes en la microflora vaginal, con menor proporción de lactobacilos y proliferación simultánea de anaerobios como Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus, Bacteroides y Prevotella. Existe gran diversidad y complejidad en los microorganismos involucrados en esta vaginosis, por lo que aún existe controversia con respecto a su fisiopatogenia. Si bien se postuló que Gardnerella vaginalis era el agente etiológico de la vaginosis bacteriana, posteriormente fue identificado en el 40% de las mujeres sanas, y dado que otras bacterias fueron asociadas con este trastorno se concluyó que era una infección polimicrobiana. Por otro lado, algunas características epidemiológicas indican que es una infección de transmisión sexual, y por lo tanto parecería más probable que se relacione con un único agente.

Existen indicios de que en la vaginosis bacteriana hay biofilms densos, estructurados y polimicrobianos, formados principalmente por Gardnerella vaginalis, que se adhieren fuertemente al epitelio vaginal. Estos biofilms son comunidades de microorganismos unidos a una superficie que son recubiertos por una matriz polimérica de polisacáridos, proteínas y ácidos nucleicos capaz de evitar la eliminación exitosa de las bacterias por parte del sistema inmune o de los antibióticos. Por esto las infecciones en las que se identifican biofilms suelen persistir, y la tasa de recidiva es alta. Actualmente se cree entonces que los biofilms producidos por Gardnerella vaginalis son un evento necesario para el inicio y la progresión de la vaginosis bacteriana, dado que confieren resistencia alta a los mecanismos de protección de la microflora vaginal normal, como el peróxido de hidrógeno y el ácido láctico producido por los lactobacilos. El objetivo de la presente revisión es describir los tratamientos aprobados para la vaginosis bacteriana, y discutir las terapias emergentes para este cuadro.

Alternativas de antibióticos y terapias emergentes

El tratamiento principal de la vaginosis bacteriana está orientado al alivio de los síntomas mediante la inhibición de la proliferación de las bacterias asociadas y la restauración de la flora vaginal normal. Se recomienda que todas las mujeres sintomáticas reciban tratamiento, puesto que alivia los síntomas y signos y reduce el riesgo de contagio de ITS. La antibioticoterapia tradicional consiste en el metronidazol, la clindamicina o el tinidazol; en la actualidad se prefiere el primer compuesto. Su uso se asoció con efectos adversos como náuseas, vómitos y malestar gastrointestinal. La eficacia de la clindamicina es similar, y existen varias formulaciones para este fármaco, incluyendo comprimidos orales y preparados vaginales, pero la aplicación local de clindamicina podría debilitar la integridad del látex de los condones, y se ha asociado con colitis pseudomembranosa. El tinidazol es una alternativa adecuada en pacientes en quienes los otros dos fármacos no fueron eficaces o no son tolerados; su tiempo de vida media es mayor que el metronidazol, por lo que requiere dosis menores administradas con menor frecuencia. Se cree que la eficacia relativamente baja de estos fármacos para evitar la recidiva de la vaginosis bacteriana se debe a su incapacidad para erradicar completamente los gérmenes que producen biofilms. En un estudio sobre el uso de metronidazol y los biofilms de Gardnerella vaginalis se observó que estas estructuras eran eliminadas solo transitoriamente, y muchas veces se restauraban luego del cese del tratamiento. En un estudio de susceptibilidad in vitro se halló que 30 bacterias relacionadas con la vaginosis bacteriana capaces de formar biofilms eran resistentes al metronidazol y al tinidazol, y 67% de estas también resistían la acción de la clindamicina.

Los antisépticos son compuestos con actividad antibacteriana sobre varios tipos de bacterias, puesto que actúan en forma inespecífica mediante la ruptura de la membrana celular. Varios antisépticos fueron evaluados para tratar la vaginosis bacteriana, incluyendo el clorhidrato de decualinio, la iodopovidona, el peróxido de hidrógeno, la polihexametilen biguanida, la clorhexidina, el hidrocloruro de octenidina con fenoxietanol, el nifuratel y el hidrocloruro de bencidiamina. Sin embargo, en una revisión sistemática se observó que la metodología de la mayoría de los estudios sobre este tema era débil, y en otra investigación la eficacia del tratamiento prolongado y repetido con octenidina fue menor de la esperada, con resistencia bacteriana en un número considerable de mujeres.

Es posible modular la microbiota vaginal mediante otros métodos, como el uso de probióticos, microorganismos vivos asociados con beneficios sobre la salud del hospedero. En la vagina de los seres humanos hay varias cepas de lactobacilos que actúan como probióticos mediante la prevención del crecimiento de bacterias relacionadas con la vaginosis bacteriana por dos mecanismos: inhiben la adhesión de los patógenos al epitelio vaginal y producen compuestos antimicrobianos como peróxido de hidrógeno, ácido láctico y bacteriocinas. Se han evaluado varios preparados farmacéuticos con cepas de lactobacilos y su uso se asoció con menos síntomas de la vaginosis y mejor perfil de microflora vaginal, además de buena tolerabilidad. Sin embargo, en otros ensayos clínicos no se observó utilidad de esta intervención. Se propuso que los probióticos podrían ser adyuvantes al tratamiento con antibióticos, y esta combinación se asoció con tasas altas de curación, menor recidiva y restauración rápida de la microflora vaginal saludable. Incluso existen pruebas de que algunas cepas de lactobacilos (como reuteri y rhamnosus) son capaces de eliminar in vitro biofilms de Gardnerella vaginalis. Los prebióticos son sustancias nutricionales que estimulan el crecimiento de probióticos, y se postuló que podrían ser una alternativa para tratar la vaginosis bacteriana. Ciertos preparados con oligosacáridos son capaces de favorecer el crecimiento de varios lactobacilos beneficiosos, pero no de microorganismos patogénicos frecuentes en las infecciones urogenitales, y la eficacia de los geles con prebióticos para la curación de la vaginosis podría ser incluso similar a aquellos con metronidazol, con la ventaja de que además restauran más rápidamente la microflora vaginal normal.

Otro tipo de terapia para la vaginosis bacteriana cada vez más utilizada es el uso de compuestos derivados de plantas, que se asociaron con menos síntomas de vaginosis bacteriana, altas tasas de curación y buena tolerabilidad. Algunos de estos tratamientos son los pesarios vaginales poliherbales, las cremas vaginales con Zataria multiflora, las duchas vaginales con timol y eugenol, los extractos acuosos de Triticum vulgare y los comprimidos de ajo. En una investigación se observó que el timol, molécula presente en el aceite de tomillo, tenía efecto de inhibición sobre los biofilms recientes o maduros de Gardnerella vaginalis.

Las bacteriocinas son un tipo de antimicrobianos naturales que han sido evaluadas para el tratamiento de la vaginosis bacteriana, y algunas de éstas (como la subtilosina, la lactocina 160, la lactosporina, la fermenticina HV6b, la polilisina, el etil éster de lauramida arginina y el monolaurato de glicerol) tendrían efecto inhibitorio contra bacterias asociadas con vaginosis, generalmente sin afectar la flora de lactobacilos. En un estudio se observó que la lauramida tenía un efecto bactericida importante sobre biofilms de Gardnerella vaginalis, y posteriormente se halló que este compuesto y la subtilosina tienen efectos sinérgicos con el metronidazol y la clindamicina.

Las estrategias de acidificación de la vagina solas parecen ser ineficaces para tratar la vaginosis bacteriana, pero el uso de jabones con ácido láctico y lactoserum se asoció con menor recidiva de la vaginosis bacteriana luego del tratamiento con metronidazol vía oral. En los preparados de vitamina C con recubrimiento de silicona hay liberación constante de la vitamina, lo que mantiene un pH vaginal bajo y evita la irritación del área, y se observó que esto contribuye con la mejoría de la microflora vaginal, especialmente en embarazadas. El uso regular de vitamina C se relacionó con menor recidiva de la vaginosis. El policarbofilo es un ácido débil capaz de adherirse a las células del epitelio vaginal, y actúa como un buffer en las secreciones vaginales; en un estudio su uso en combinación con carbopol se relacionó con inhibición del crecimiento de Gardnerella vaginalis sin afectar considerablemente la población de lactobacilos. El ácido bórico también fue probado en este contexto, y en combinación con nitroimidazoles reduciría la recidiva de vaginosis bacteriana.

Otras estrategias en experimentación son las enzimas dirigidas hacia el ácido desoxirribonucleico extracelular o el uso de retrociclina 101, un péptido antimicrobiano con actividad antiviral.

Conclusiones

Las terapias para la vaginosis bacteriana aprobadas en la actualidad no son suficientes para tratar este trastorno relacionado con biofilms de varias especies de microorganismos, por lo que las investigaciones futuras deben estar dirigidas a combatir estas comunidades y especialmente los biofilms. Los tratamientos dirigidos contra las interacciones complejas dentro de estas estructuras podrían reducir la alta tasa de recidiva asociada con esta vaginosis.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología