Bivalirudina en Pacientes Diabéticos Sometidos a Intervención Coronaria Percutánea

• TITULO : Bivalirudina en Pacientes Diabéticos Sometidos a Intervención Coronaria Percutánea
• AUTOR : Angeli F, Reboldi G
• TITULO ORIGINAL : Enhancing the Benefit of Bivalirudin in Percutaneous Coronary Intervention: Is High Risk of Bleeding the Key
• CITA : American Journal of Cardiovascular Drugs 15(4): 221-224, Ago 2015
• MICRO : Un metanálisis reciente demostró una probable superioridad de la bivalirudina en comparación con la heparina y los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa en pacientes diabéticos sometidos a intervención coronaria percutánea.

Introducción y objetivos

La bivalirudina (BIV) es una molécula anticoagulante que inhibe directamente a la trombina. Al comparar su efecto con la heparina (HEP), en teoría tendría ventajas, como la activación de la trombina unida al trombo, la inhibición de la activación plaquetaria inducida por trombina, la vida media corta, la farmacocinética lineal, la menor alteración de su farmacocinética en la insuficiencia renal y en la unión a proteínas, lo que le otorga una anticoagulación más predecible y con poca variabilidad interindividual. Como su unión a la trombina es no competitiva y reversible y la hemostasia puede ser reactivada más rápidamente, podrían reducirse las complicaciones isquémicas y hemorrágicas.

En función de los resultados de un metanálisis recientemente publicado por Ibebuogu y col. en American Journal of Cardiovascular Drugs, se realizó una revisión de los ensayos clínicos que utilizaron bivalirudina y se analizó su papel en pacientes diabéticos.

Métodos

Se efectuó una revisión no sistemática de grandes ensayos clínicos que utilizaron BIV en comparación con HEP y antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa, así como el análisis de los resultados del metanálisis de Ibebuogu y col.

Resultados

En el primer ensayo aleatorizado que comparó BIV con HEP en más de 400 pacientes sometidos a angioplastias coronarias, la BIV demostró no inferioridad para la aparición de eventos isquémicos, y reducción de sangrados; sin embargo, dicho estudio tuvo que suspenderse por el costo excesivo de la BIV. Recientemente se modificó el proceso de elaboración del fármaco, con lo cual el tratamiento se volvió más económico y factible para su implementación. Un análisis actual del estudio antes citado, pero usando criterios de valoración combinados actuales, demostró una reducción de los eventos cardiovasculares mayores y de los sangrados. Posteriormente, se realizaron estudios los estudios Randomized Evaluation in PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events (REPLACE-2) y Acute Catheterisation and Urgent Intervention Triage strategy (ACUITY) acerca del uso de BIV en comparación con la asociación HEP con un inhibidor plaquetario de la glucoproteína IIb/IIIa y en comparación con un inhibidor plaquetario de la glucoproteína IIb/IIIa solo, en los cuales se comprobó la no inferioridad en eventos isquémicos y reducción de sangrados.

Más recientemente, el estudio Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction (HORIZONS-AMI), en pacientes con infarto agudo de miocardio sometidos a angioplastias con stent, demostró una tasa de eventos a corto plazo similar a los tratados con HEP con un inhibidor plaquetario dela glucoproteína IIb/IIIa, reducción de la mortalidad a largo plazo y reducción de los sangrados, pero mayor tasa de trombosis del stent. La administración de BIV desde la ambulancia en pacientes luego sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) mostró resultados similares (estudio European Ambulance Acute Coronary Syndrome Angiograph[EUROMAX]).

Como los resultados de los diferentes ensayos clínicos que utilizaron BIV son disímiles, se ha intentado identificar un subgrupo de pacientes que podrían beneficiarse con el uso de este fármaco. En los pacientes analizados del estudio ACUITY, por ejemplo, los beneficios fueron diferentes en función del sexo, la edad y la presencia de diabetes e insuficiencia renal. El metanálisis presentado incluye datos de más de 5000 pacientes diabéticos sometidos a ICP de 6 ensayos clínicos aleatorizados y demuestra que, globalmente, la BIV fue superior que la combinación de HEP con antagonista de la glucoproteína IIb/IIIa en el análisis combinado, principalmente debido a la reducción significativa de los sangrados.

Existen, sin embargo, diversas limitaciones metodológicas. No se realizó ningún ensayo clínico para evaluar el efecto de la BIV en pacientes diabéticos sometidos a angioplastia, por lo que los datos presentados provienen de subanálisis de otros estudios, cuyo cálculo del tamaño muestral no fue diseñado con el poder para detectar diferencias en esos subgrupos de pacientes. Por otro lado, se evaluó el efecto de la BIV en pacientes diabéticos pero no se efectuó, en los estudios incluidos, una comparación entre pacientes diabéticos y no diabéticos con su respectiva interacción. Además, es importante recordar que los análisis de subgrupos son útiles cuando existe una justificación biológica con diferencias predecibles. Finalmente, el metanálisis citado incluye desde pacientes con enfermedad coronaria estable hasta sujetos con síndromes coronarios agudos, con elevación del segmento ST o sin éste, por lo que el riesgo basal de sangrados fue diferente en los pacientes con cada una de estas afecciones.

Conclusiones

Se sugiere, según la información presentada, que el uso de BIV en pacientes diabéticos sometidos a angioplastias sería favorable por presentar menor tasa de sangrados y una reducción de eventos isquémicos similar. No obstante, estos resultados deben ser considerados como exploratorios y generadores de hipótesis, y se deberían validar en ensayos a mayor escala diseñados con un cálculo del tamaño de la muestra adecuado para demostrar el beneficio. Hasta entonces, la indicación de BIV será analizada en cada caso en particular, sin un criterio homogéneo.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Endocrinología