Calidad de la Atención Médica en Pacientes con Diabetes Tipo 2 en 3 Países de América Latina

• AUTOR : Commendatore V, Dieuzeide G, Gagliardino JJ y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Registry of People with Diabetes in Three Latin American Countries: A Suitable Approach to Evaluate the Quality of Health Care Provided to People with Type 2 Diabetes
• CITA : International Journal of Clinical Practice 67(12):1261-1266, Dic 2013
• MICRO : El registro para conocer y mejorar la calidad de atención en los enfermos con diabetes tipo 2 fue correctamente implementado en los centros de 3 países de América latina (4 de Argentina, 1 de Colombia y 1 de Perú). Los resultados serán de mucha ayuda para mejorar las áreas con deficiencias importantes.

Introducción

La incidencia de diabetes ha aumentado en todo el mundo y la tendencia persistirá, en forma desproporcionada, especialmente en los países en vías de desarrollo. Las complicaciones microvasculares y macrovasculares asociadas con esta enfermedad se vinculan con elevada morbilidad y mortalidad y con costos sustanciales para los sistemas de salud. El control de la hiperglucemia y de los factores de riesgo cardiovascular, sin duda, tiene importancia decisiva para reducir las consecuencias desfavorables de la enfermedad. Sin embargo, en la mayoría de los enfermos, estos objetivos no se cumplen y, en muchos ámbitos, las estrategias preventivas no se incorporan en forma rutinaria, motivos por los cuales el tratamiento dista de ser el óptimo.

En este escenario, los sistemas estandarizados de registro podrían ser de mucha ayuda. El programa Quality Control Network, implementado en 3 países de América latina, tiene por objetivos principales implementar el sistema de registro QUALIDIAB (un instrumento apto para conocer la calidad de la atención médica) en pacientes con diabetes tipo 2 asistidos en 6 centros especializados de esos 3 países y utilizar los datos recogidos para conocer, precisamente, la calidad de atención y los aspectos que merecen ser mejorados. El propósito final es optimizar la asignación de los recursos humanos y económicos.

Pacientes y métodos

Cuatro centros de Argentina, 1 de Colombia y una institución de Perú participan en el proyecto. Los investigadores cumplieron el programa intensivo de entrenamiento de la Indiana University Medical School, que les permitió familiarizarse con los objetivos del estudio.

Los datos clínicos y metabólicos, la información farmacéutica, las complicaciones diabéticas, la frecuencia con la que se solicitaron estudios diagnósticos y las internaciones vinculadas con la diabetes fueron registrados anualmente en el formulario electrónico QUALIDIAB. La información se recoge y almacena, en forma anónima, para su posterior análisis, en la base de datos CENEXA. Se evaluaron los datos de 1 157 enfermos con diabetes tipo 2: 668 pacientes de Argentina, 220 de Colombia y 269 de Perú. La muestra para el presente estudio estuvo integrada por 1 118 registros.

Resultados

El 59% de los enfermos fue de sexo femenino; la diabetes llevaba una duración aproximada de 10 años. La dislipidemia (80%) y el sobrepeso y la obesidad (84% en total) fueron los factores más comunes de riesgo cardiovascular. La hipertensión arterial fue menos frecuente y sólo unos pocos pacientes fumaban. El índice de masa corporal promedio fue de 30 kg/m2, en tanto que la presión arterial sistólica y diastólica promedio fue de 129 mm Hg y 76 mm Hg, respectivamente.

Se realizaron alrededor de 3 determinaciones de la glucemia en ayunas (GA) por año; el resto de los estudios bioquímicos (niveles de hemoglobina glucosilada [HbA1c], creatinina y lípidos) se evaluó aproximadamente una vez por año. Ninguna de las valoraciones se realizó con la frecuencia recomendada en el 100% de los pacientes. Este fenómeno se observó, incluso, para los estudios de bajo costo. La determinación del colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc), el mejor indicador de la dislipidemia, fue la medición del perfil de lípidos que se realizó con la menor frecuencia.

Los índices de evaluación de las complicaciones vasculares también estuvieron muy por debajo del 100% en muchos enfermos (fondo de ojo, 62%; examen de los pies, 60% y electrocardiograma, 54%).

La frecuencia con la que se determinaron la GA y los niveles de la HbA1c estuvo por encima de la recomendada por la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) y la American Diabetes Association (ADA). La concentración de triglicéridos se determinó con más frecuencia que la recomendada, en tanto que los niveles del colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad se estudiaron en forma aceptable en los hombres, pero con menor frecuencia en las mujeres.

Las neuropatías somáticas y del sistema nervioso vegetativo (hipotensión ortostática y disfunción eréctil) fueron la complicación microvascular más común. Le siguieron en frecuencia la retinopatía (proliferativa, en un alto porcentaje de enfermos) y la nefropatía. Aproximadamente el 8% de los enfermos presentaba ceguera o tenía indicaciones de diálisis. Las complicaciones macrovasculares incluyeron los eventos cardíacos (los de mayor frecuencia), la enfermedad vascular periférica (incluso, las amputaciones), el accidente cerebrovascular isquémico y el ataque isquémico transitorio.

Se registraron 56 internaciones (5% de los enfermos); la internación se prolongó, en promedio, por 13 días.

El 69% de los enfermos conocía los objetivos del tratamiento, el 80% cumplía la dieta en forma apropiada, el 57% realizaba actividad física y el 65% refería conocer los síntomas y el tratamiento de la hipoglucemia y el cuidado apropiado de los pies. El 57% de los enfermos realizaba controles ambulatorios de la glucemia, con una frecuencia promedio de 8 determinaciones por semana.

El 5% de los pacientes sólo utilizaba medidas nutricionales y realizaba actividad física como formas de tratamiento. El 56% usaba sólo antidiabéticos orales, el 26% estaba tratado con hipoglucemiantes orales e insulina y el 13% sólo recibía insulina. En general, el 39% de los enfermos utilizaba insulina, sola o en combinación con hipoglucemiantes orales.

Entre los enfermos tratados con agentes orales, el 54% usaba un único fármaco (metformina en el 76% de los casos y sulfonilureas en el 31% de los enfermos). El 32% de los sujetos utilizaba 2 agentes hipoglucemiantes y sólo el 6% estaba tratado con 3 fármacos o más.

El 73% de los enfermos tratado con insulina usaba análogos de acción intermedia o prolongada, el 0.7% recibía únicamente análogos de acción rápida y el 26% restante utilizaba ambos. La dosis diaria promedio de insulina cristalina fue de 12 UI/día, en tanto que la dosis diaria de los análogos fue de 20 UI. El porcentaje de enfermos con niveles de HbA1c igual o inferior a 7% varió en forma considerable según el tratamiento. Sin embargo, dicho porcentaje fue considerablemente más bajo entre los pacientes que utilizaban insulina, en comparación con los enfermos tratados con hipoglucemiantes orales.

Sólo el 82% de los enfermos hipertensos utilizaba fármacos antihipertensivos; el 66% usaba sólo un agente, el 28% recibía 2 fármacos y el 6% estaba tratado con 3 agentes antihipertensivos o más. Los fármacos utilizados con mayor frecuencia fueron los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (75%), los antagonistas de los receptores de angiotensina (2%), los bloqueantes de los canales de calcio (30%), los diuréticos (21%) y los beta bloqueantes (13%). El 76% de los enfermos tratados tenía las cifras de presión arterial recomendadas por la ALAD y la ADA.

Sólo el 57% de los enfermos con algún tipo de dislipidemia recibía hipolipemiantes; el 89% utilizaba estatinas, el 16% recibía fibratos y el 3% usaba ezetimibe. Algunos pacientes estaban tratados con combinaciones de fármacos. El 64% de los sujetos tratados tenía los valores esperados de lípidos; no obstante, el porcentaje fue significativamente más bajo cuando se consideraron sólo los niveles del LDLc (únicamente el 44% tenía una concentración de 100 mg/dl o inferior).

Discusión

El registro sistemático QUALIDIAB, apto para recoger la información clínica de los enfermos con diabetes tipo 2, permite conocer la calidad de atención médica, identificar las áreas con deficiencias importantes que deben ser corregidas y optimizar la asignación de los recursos humanos y económicos. Los resultados del presente estudio señalaron que varios indicadores metabólicos y la frecuencia con la que se realizan diversos procedimientos clínicos deben ser mejorados. Específicamente, se constató que el 38% de los enfermos no había sido sometido a examen ocular, que en el 41% no se efectuó examen de los pies y que en el 46% no se realizó electrocardiograma. Por su parte, los datos bioquímicos mostraron que los niveles de la GA, de la HbA1c y de los triglicéridos estuvieron, por lo general, por encima de los valores recomendados por la ALAD y la ADA. El porcentaje de enfermos con niveles de HbA1c igual o inferior a 7% fue inferior entre los sujetos que utilizaban insulina, de modo tal que los pacientes deben ser mejor asesorados y educados en términos del uso de la insulina. El sobrepeso y la obesidad son otros aspectos que merecen mayor atención.

La mayoría de los enfermos estudiados en esta ocasión presentaba otros factores de riesgo cardiovascular, comunes en los sujetos con diabetes tipo 2. Todos ellos deben ser específicamente evaluados y tratados.

La retinopatía diabética es la causa principal de ceguera no traumática en los adultos. A los 10 años del diagnóstico, el 5% de los pacientes está ciego y otro 33% tiene pérdida importante de la visión. El examen de fondo de ojo, que permite adoptar precozmente las estrategias destinadas a evitar la progresión de la retinopatía, sólo se realizó en el 62% de los enfermos. En un estudio reciente, el control estricto de la glucemia redujo en un 0.5% el riesgo de ceguera en los pacientes diabéticos de menos de 65 años. Los autores del trabajo concluyeron que el tratamiento intensivo en el 20% de los enfermos evaluados en esa ocasión reduciría en más de un 80% la probabilidad de ceguera y de insuficiencia renal terminal.

El 22.3% de los pacientes del presente estudio presentó microalbuminuria o macroalbuminuria; el 8.1% estaba tratado con diálisis. Los resultados de un trabajo reciente mostraron que la progresión de la nefropatía a enfermedad renal en estadio terminal es 2.5 veces más común que la mortalidad por causa cardiovascular y 1.5 vez más frecuente que la mortalidad por cualquier otra causa. Los enfermos con albuminuria baja (1 g/g o menos) y con un índice de filtrado glomerular preservado evolucionaron favorablemente.

Los índices de internación fueron más bajos que los registrados con anterioridad en un estudio de la Argentina en 2004, pero similares a los referidos en el ADVANCE. En todos ellos, sin embargo, la frecuencia de eventos cardiovasculares fue mayor que la de las complicaciones cerebrovasculares. La duración de las internaciones también fue similar.

Conclusiones

En comparación con los datos recogidos en la misma población en 2001, los indicadores de la educación de los enfermos mejoraron considerablemente, sobre todo en términos de la dieta y de la necesidad de los controles de la glucemia. Esta mejoría, en cambio, no se observó para los aspectos relacionados con el cuidado de los pies. La identificación de las barreras involucradas en las deficiencias todavía presentes permitirá, sin duda, revertir la situación actual. El programa utilizado en esta ocasión y otros similares tienen por objetivos principales reducir la incidencia de complicaciones crónicas y los costos elevados que supone la atención de éstas. Cabe destacar, sin embargo, que los datos se obtuvieron en pacientes asistidos en centros especializados para la atención de la diabetes, motivo por el cual podrían no ser aplicables a la totalidad de los enfermos con diabetes tipo 2 en el ámbito de la atención primaria. Incluso así, los resultados ponen de manifiesto la enorme utilidad de los sistemas estandarizados de registro para conocer la calidad de atención e identificar aquellos aspectos que deben ser específicamente corregidos.

Ref : ENDO, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología