Calidad de Vida en Relación con el Tratamiento con Citrato de Clomifeno más Metformina en Pacientes con Síndrome de Ovarios Poliquísticos

• AUTOR : Moll E, van Wely M, Van der Veen F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Health-Related Quality of Life in Women With Newly Diagnosed Polycystic Ovary Sindrome Randomized Between Clomifene Citrate Plus Metformin or Clomifene Citrate Plus Placebo
• CITA : Human Reproduction 27(11):3273-3278, Nov 2012
• MICRO : En las pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos, la inducción de la ovulación con metformina y citrato de clomifeno se asocia con más efectos adversos sobre la calidad de vida, en comparación con el tratamiento exclusivo con citrato de clomifeno, de modo tal que este último fármaco representa la estrategia terapéutica de elección.

Introducción

La oligoovulación o anovulación, el hiperandrogenismo clínico o bioquímico y los ovarios poliquísticos son las manifestaciones clínicas que definen al síndrome de ovarios poliquísticos (SOP), cuya prevalencia en las mujeres en edad reproductiva es de 4% a 9%. Habitualmente, las pacientes consultan por infertilidad. El citrato de clomifeno (CC), un inductor de la ovulación, representa el tratamiento de primera línea para estas enfermas. La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensatoria son otras anormalidades frecuentes en las mujeres con SOP. En esta situación, la metformina es una estrategia terapéutica válida; en diversos estudios, el fármaco indujo la ovulación en un porcentaje considerable de pacientes. Sin embargo, los índices de nacidos vivos no han sido superiores a los registrados en las mujeres tratadas con CC. A la hora de elegir el tratamiento, los efectos de este sobre la calidad de vida merecen especial atención; sin embargo, la información disponible en este sentido es escasa. La inducción de la ovulación se logra con la ingesta de 3 a 4 comprimidos de metformina por día o con 5 a 15 comprimidos de CC por mes; el perfil de seguridad de ambos fármacos también es diferente. Empero, aunque se considera que la inducción de la ovulación con metformina es más compleja y menos tolerada por las enfermas en comparación con el uso de CC, no se dispone de datos precisos sobre la calidad de vida en cada caso, objetivo de la presente investigación.

Pacientes y métodos

El estudio se llevó a cabo entre 2001 y 2004 en diversos centros de Bélgica y Holanda. El SOP se definió sobre la base de los criterios actuales; se excluyeron las enfermas con otras causas posibles de anovulación, las mujeres de más de 40 años, las pacientes con insuficiencia renal o hepática y las enfermas con trastornos cardíacos.

Las participantes fueron asignadas aleatoriamente al tratamiento con CC en combinación con metformina (grupo de metformina, GM) o a CC más placebo (grupo de placebo, GP). La dosis de la medicación se incrementó de 1 a 4 comprimidos por día en el transcurso de 7 días con el propósito de reducir la incidencia de efectos adversos. La terapia se continuó hasta que se comprobó la gestación, durante 6 ciclos ovulatorios o hasta que surgió resistencia al CC.

La ovulación se diagnosticó con la curva de temperatura basal o en presencia de un folículo de 16 mm o más en la ecografía transvaginal o niveles séricos de progesterona > 14 nmol/l en la segunda mitad del ciclo. En caso de confirmarse la ovulación, las enfermas continuaron la terapia con CC hasta que quedaron embarazadas o hasta que tuvieron 6 ciclos ovulatorios.

La calidad de vida se valoró con el Rotterdam Symptom Checklist (RSCL), que consiste en 4 subescalas, de síntomas físicos, estrés psicológico, nivel de actividad y una sección en la que se refiere la calidad de vida global. Los puntajes de las subescalas se transforman en escalas de 0 a 100 puntos; los valores más altos reflejan más síntomas y peor calidad de vida. El cuestionario fue completado en 5 oportunidades con el objetivo de comparar los efectos del tratamiento a corto y largo plazo (1 a 2 semanas antes de la asignación a la terapia y en las semanas 1, 4, 8 y 16 posteriores al inicio del tratamiento).

Se comparó la calidad de vida entre los grupos de tratamiento; los cambios en la calidad de vida en el curso del tiempo y las diferencias entre los grupos se determinaron con análisis de varianza. Los autores trabajaron bajo la hipótesis de que el tratamiento con CC más metformina tendría efectos más desfavorables sobre la calidad de vida, respecto de la terapia exclusiva con CC.

Resultados

Un total de 111 y 114 mujeres fueron asignadas al GM y al GP, respectivamente; 26 y 27 participantes en el mismo orden no completaron los cuestionarios de calidad de vida, de forma tal que la muestra para el análisis abarcó 85 mujeres en el GM y 87 pacientes en el GP.

En el transcurso de las 16 semanas posteriores a la asignación a los grupos de tratamiento, 22 de las 85 mujeres del GM (26%) quedaron embarazadas en comparación con 26 de las 87 enfermas del GP (30%). Las pacientes asignadas a metformina tuvieron significativamente más síntomas físicos que las enfermas tratadas con placebo; las diferencias fueron más notables en la primera semana (diferencia promedio [DP] de 12 puntos; IC del 95%: 8 a 16), pero persistieron en la semana 16 (DP de 7 puntos; IC 95%: 2 a 12). Los dolores abdominales, la flatulencia, las náuseas, la pérdida del apetito y el cansancio fueron los efectos adversos más comunes referidos por las enfermas del GM.

El estrés psicológico y el nivel de actividad en el RSCL fueron semejantes en los dos grupos; sin embargo, la calidad de vida global fue inferior en las mujeres del GM en comparación con las participantes del GP. Nuevamente, las diferencias fueron más importantes en la primera semana (DP de 13 puntos; IC 95% 6 a 20). Los análisis con modelos mixtos no revelaron efectos relacionados con el tiempo ni interacciones con el tratamiento, para ninguna de las 4 subescalas.

Discusión

En el estudio se comparó la calidad de vida relacionada con la salud en mujeres con SOP sometidas a inducción de la ovulación con CC más placebo o CC en combinación con metformina. En el análisis en la población con intención de tratar, se registraron diferencias importantes entre los grupos en el bienestar físico a favor del tratamiento exclusivo con CC, posiblemente como consecuencia de los efectos adversos relacionados con la metformina. El bienestar general fue más desfavorable a la semana de comenzado el tratamiento en el GM; si bien se recuperó paulatinamente en el curso del tiempo, en la semana 16 posterior a la aleatorización, los resultados aún favorecieron a la terapia exclusiva con CC. La calidad de vida global también fue más adversa en las enfermas que recibieron metformina, en todos los momentos de evaluación.

En condiciones basales, los puntajes en las diferentes subescalas del RSCL fueron comparables entre los grupos y a los obtenidos en una población sana utilizada como grupo de referencia. El diseño controlado del estudio y el amplio número de enfermas (172 pacientes completaron el RSCL) evaluadas representan ventajas importantes de la presente investigación. Las revisiones sistemáticas recientes en pacientes con SOP prestaron atención a la depresión, ansiedad y calidad de vida, pero no analizaron los efectos del tratamiento con metformina. En general, se comprobó que las mujeres con SOP tienen índices más altos de depresión y ansiedad y calidad de vida más adversa, en comparación con las mujeres sin SOP. En el presente estudio, no se encontraron diferencias basales entre las enfermas con SOP y la población general.

Si bien existen diversos instrumentos para analizar la calidad de vida en las enfermas con SOP, el RSCL permite conocer mejor que otros cuestionarios los efectos adversos, particularmente las manifestaciones gastrointestinales.

Conclusión

En la práctica, las pacientes con SOP deben conocer que la utilización de metformina se asocia con más efectos adversos. Además, en un amplio trabajo clínico y en una revisión Cochrane, la metformina no se asoció con índices más altos de nacidos vivos, de forma tal que existen pocos motivos para indicar metformina más CC, en lugar de CC como monoterapia, con el objetivo de inducir la ovulación.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología