Calidad de Vida y Trastorno Afectivo en Mujeres que Prefieren la Reconstrucción Inmediata Posmastectomía por Cáncer, en Lugar de la Reconstrucción Diferida

• AUTOR : Roth RS, Lowery JC, Davis J y Wilkins EG
• TITULO ORIGINAL : Quality of Life and Affective Distress in Women Seeking Immediate versus Delayed Breast Reconstruction after Mastectomy for Breast Cancer
• CITA : Plastic and Reconstructive Surgery 116(4):993-1002, Sep 2005
• MICRO : Un estudio que incluyó 238 mujeres sometidas a mastectomía por cáncer demostró que la reconstrucción inmediata produjo mayores trastornos psicosociales y discapacidades funcionales en comparación con la mastectomía diferida.

Introducción

Durante las dos décadas pasadas se observó una mayor tendencia por parte de los cirujanos a reconstruir la mama al momento de la mastectomía en mujeres con cáncer de reciente diagnóstico. Hasta entonces era habitual la espera de meses o años, debido a la posibilidad de que esta conducta complicara terapéuticas antineoplásicas adyuvantes o enmascarara recurrencias de la enfermedad. Sin embargo, los avances en las técnicas quirúrgicas y los resultados de investigaciones que sugieren bajo riesgo de morbilidad por cáncer en casos de reconstrucción inmediata, reforzaron el rápido incremento de esta última conducta. Entre sus ventajas se citan el requerimiento de una sola intervención y hospitalización, menores costos, reducción de las cicatrices y mejores resultados cosméticos. Algunos autores agregan la prevención de trastornos psicológicos observados en mujeres durante etapas tempranas posteriores a la mastectomía. Estudios iniciales informaron sobre mejores resultados en relación con la morbilidad psicosocial, mejor imagen corporal y calidad de vida en general. Sin embargo, otros estudios prospectivos no confirmaron estas observaciones, y permiten cuestionar las ventajas de la reconstrucción inmediata.

Al valorar la elegibilidad de una mujer para la reconstrucción inmediata, la mayoría de los trabajos publicados tomaron en consideración factores de riesgo quirúrgico y extensión de la enfermedad metastásica, sin prestar suficiente atención a la importancia de las variables psicosociales. Es concebible que en estos casos haya un compromiso emocional importante debido al reciente diagnóstico de cáncer y, en efecto, hay pruebas de que en comparación con aquellas que optan por la reconstrucción diferida, estas mujeres se encuentran más comprometidas por los efectos de la mastectomía sobre su femineidad y sexualidad. Las consecuencias adversas de los trastornos psicológicos sobre los resultados quirúrgicos marcan la importancia de un adecuada valoración preoperatoria para la detección de depresión o ansiedad. Los autores consideran que la comparación de los perfiles preoperatorios de las mujeres que optan por reconstrucción diferida puede proveer datos importantes para entender mejor las repercusiones sobre la esfera emocional y la conducta, consecutivas a la ablación mamaria.

Si se agrupa a las pacientes por intervalos transcurridos desde la operación, es posible estudiar los efectos psicológicos en diferentes períodos alejados. La importancia reside en que no existe acuerdo sobre la morbilidad psicológica, que algunos autores mencionan como prolongada y otros sugieren que se resuelve en 1 o 2 años. Muchos de los estudios emplean como control un grupo sin neoplasia para compararlo con el de pacientes mastectomizadas.

Según los autores, este estudio es uno de los pocos que comunica los resultados de una valoración psicosocial de pacientes con reconstrucción mamaria antes de la intervención quirúrgica. Estiman que los datos podrían tener importantes repercusiones para el cirujano, que debe considerar todos los factores de riesgo relevantes al determinar el momento óptimo para la cirugía reconstructiva.

Material y métodos

Se incluyeron en la evaluación 238 mujeres candidatas a reconstrucción mamaria como parte de un proyecto prospectivo multicéntrico que compara los efectos a largo plazo entre reconstrucciones autólogas posmastectomía e implantes. Se incorporaron pacientes entre 1994 y 1998 con seguimiento continuado hasta el año 2000. Se incluyeron tanto casos de expansor e implante como injertos TRAM (colgajo músculo-cutáneo abdominal transverso, por sus siglas en inglés) pediculados o libres. La media de edad de la muestra fue de 48.5 años. Las pacientes fueron categorizadas en 2 grupos de acuerdo con el tipo de reconstrucción: inmediata (n = 151) y diferida (n = 87). Dentro de este último se integraron subgrupos según el tiempo transcurrido desde la mastectomía: 0 a 12 meses (n = 23), 13 a 24 meses (n = 19) y más de 24 meses (n = 45).

Al momento de ser incorporada, cada mujer firmó el consentimiento informado y le fue suministrada una lista de pruebas psicométricas para evaluar variables funcionales y psicosociales. Las participantes completaron estos listados y fueron enviados a los investigadores antes de la operación.

Un cuestionario autoadministrado de 36 ítem provee una medida genérica del estado de salud, el funcionamiento físico corriente, las limitaciones del desempeño debidas a problemas físicos, el dolor corporal, la vitalidad, el desempeño social, la salud mental, la salud en general y la transición del estado de salud (comparación entre el momento de responder al cuestionario y el estado en que se encontraba un año antes). El puntaje va de 0 a 100. Resultados más altos representan mejor salud psicosocial y bienestar funcional. Este formulario tiene confiabilidad y validez aceptables, y ha sido ampliamente empleado como medida de calidad de vida general en estudios sobre resultados referidos a la salud.

Un inventario específico midió el estado de salud de pacientes con cáncer de mama. Incluye escalas individuales con puntajes, para asignar valor numérico al bienestar físico, social y emocional y la relación con el médico. Los puntajes más altos de la escala indican mejor funcionamiento. El inventario también demostró adecuada confiabilidad y validez.

La evaluación psicológica se llevó a cabo mediante un cuestionario autoadministrado de 53 ítem que sirve para medir el grado de compromiso psicológico. Incluye preguntas sobre síntomas, que la paciente responde desde «para nada» a «extremadamente». Mide 9 dimensiones discretas de funcionamiento psicológico: somatización, depresión, ansiedad, ansiedad fóbica, hostilidad, hipersensibilidad interpersonal, psicosis, ideación paranoide y características obsesivo compulsivas. También provee una medida sobre padecimiento afectivo en general.

Mediante otro cuestionario de 22 puntos, las pacientes responden sobre sus síntomas orgánicos padecidos durante la semana previa en una escala de 1 a 4. El puntaje va de 22 a 88.

Para realizar las comparaciones entre los grupos se emplearon las pruebas de chi cuadrado y el análisis de varianza.

Resultados

No se observaron diferencias en las variables demográficas entre los grupos, referidas a edad, educación, estado civil, etnia y niveles de ingresos.

El grupo de reconstrucción inmediata mostró problemas más graves en el área de salud mental, dificultades en el trabajo y las actividades cotidianas, debido a padecimiento emocional y disminución de la vitalidad. Si se lo compara con el grupo de reconstrucción diferida, el de la inmediata presentó mayor compromiso del bienestar emocional. Se relacionaron los subgrupos categorizados según el tiempo transcurrido entre la mastectomía y la reconstrucción: los autores observaron escasas diferencias en la calidad de vida y el funcionamiento psicológico entre los diferentes subgrupos.

Discusión

Los resultados principales de este estudio indican la relativa mayor prevalencia de morbilidad psicosocial y funcional de las mujeres con diagnóstico reciente de cáncer mamario a la espera de mastectomía y reconstrucción inmediata, en comparación con la de mujeres que serán sometidas a reconstrucción luego de mastectomía previa. Se manifestó por compromiso laboral, de las actividades cotidianas y menor vitalidad, así como mayor ansiedad, depresión y comportamientos obsesivo compulsivos. Según los autores, esta situación puede atribuirse al reciente diagnóstico de cáncer, a las potenciales complicaciones relativas a la mastectomía con reconstrucción inmediata y a las incertidumbres sobre el pronóstico a largo plazo.

La reconstrucción diferida genera menos síntomas de ansiedad o depresión, lo cual lleva a menor morbilidad psicológica. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en términos de calidad de vida, relacionados con el tiempo transcurrido entre la mastectomía y la solicitud de reconstrucción, aunque los autores recopilan información bibliográfica que concuerda en que la mayoría de las pacientes experimentan una normalización de su estado psicológico y funcional dentro del primer año posterior a la cirugía.

Conclusiones

Los hallazgos de los autores les permiten afirmar que muchas de las mujeres a quienes se les ofrece reconstrucción inmediata posmastectomía experimentan compromiso psicológico preoperatorio significativo, en tanto es menor la morbilidad de quienes optan por la reconstrucción diferida, y que la normalización psicológica tiene lugar dentro del primer año después de la operación oncológica. Recomiendan a los cirujanos plásticos el estudio psicológico preoperatorio de las pacientes para detectar cuáles presentan riesgo de resultados quirúrgicos desfavorables. Finalmente sugieren a los investigadores establecer cuáles son los factores psicosociales que resultan útiles para predecir mayor satisfacción de las pacientes y reducción de las complicaciones asociadas a la cirugía reconstructiva.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía Plástica - Ginecología - Oncología